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Esquizofrenia
ESQUIZOFRENIA
La percepción es la forma como el individuo capta lo que sucede a su alrededor ; pero la percepción sólo es significativa cuando en un campo de sensaciones se reconoce algo familiar, lo que no quiere decir que no se captan las percepciones no significativas. Implica también el ser capaz de diferenciar entre lo propio y lo externo, aunque el mismo observador puede ser un objeto de percepción de sí mismo. La percepción no se limita únicamente a objetos reales, ya que la imaginación o fantasía puede ser también objeto de conciencia. La fantasía es voluntaria y puede darse en forma combinada con las percepciones reales (Sims, 1988). Existen varias alteraciones de la percepción : La alucinación consiste en una percepción caracterizada por la ausencia de un estímulo externo, con claridad perceptual comparable a la de los objetos reales y experimentada en forma involuntaria (Slade, 1978) e indistinguible de la percepción normal, aunque no compartida por otros. Las pseudoalucinaciones no tienen correlato en el mundo externo, se ubican en espacio subjetivo interno, pero sin llegar a ser fantasías pues carecen de la voluntariedad con que se producen éstas últimas. El paciente es consciente de la subjetividad de las mismas. Las alucinosis consisten en la percepción sin objeto, pero con conciencia de irrealidad en muchas ocasiones, y proveniente del medio externo (propia de intoxicaciones por alcohol, cocaína y epilepsia del lóbulo temporal). Las ilusiones son deformaciones de una percepción real proveniente del mundo externo, con o sin conciencia de irrealidad y la autoscopia es una percepción visual en que el sujeto se aprecia a sí mismo en otro lugar, pero reconoce que ello es fruto de su mente aunque pudiera tomar la forma de una alucinación visual (Sims, 1988).
El delirio es el trastorno básico en el contenido del pensamiento, que puede comprometer incluso el juicio del individuo, pero con la preservación de su capacidad de pensar en forma lógica; los delirios (delusiones) son ideas o creencias falsas (para el entrevistador más no para el paciente) que surgen a partir de diversos procesos patológicos (pobreza intelectual, falta de información y estado de ánimo alterado) y que no pueden ser corregidas, pues son irreductibles para el paciente por su convicción y certeza subjetiva. No son de ninguna manera una burla o un engaño del paciente a los que le rodean como lo sugiere el origen latino de la palabra inglesa delude. Para Jaspers (1959) el delirio es una visión alterada de la realidad manifestada siempre como un juicio patológicamente falsificado, y consta de 3 componentes o "características externas" : 1) certeza subjetiva, 2) incorregibilidad y 3) carácter absurdo y erróneo expresado por otras personas (el problema de la imposibilidad del contenido es que muchos delirios pueden coincidir con eventos reales o corresponder a creencias de tipo religioso). Su origen estaría dado por un cambio en la personalidad debido a la enfermedad misma, creándose una condición para el desarrollo de una atmósfera delirante sobre la cual la intuición delirante aparece (Jaspers, 1962). Para Schneider (1959), la percepción delirante es la clave para el conocimiento de la naturaleza de la experiencia delirante. El enfocó su reflexión a la experiencia esquizofrénica : ideas de influencia, inserción del pensamiento, transmisión del pensamiento y percepciones delirantes [síntomas de primer orden] (Schneider, 1959). Para Berrios, los delirios son "actos del habla" que pierden los elementos estructurales necesarios para contar como creencias y cuyo contenido carece de significado o expresión simbólica, ya que es un fragmento de información tomado al azar (Berrios, 1991). Las ideas delirantes se clasifican en varios tipos de contenido variable pero con características comunes; a diferencia de la forma la cual es dictada por el tipo de trastorno, el contenido es determinado por aspectos emocionales, sociales y culturales del paciente: paranoides, de grandiosidad, celotípicas, hipocondríacas, místicas, erotomaníacas (de Clérambault), de pasividad, y de malidentificación (síndrome de Capgras, síndrome de Frégoli, intermetamorfosis y síndrome de los dobles subjetivos) (Andreasen, 1979). (ver capítulo de trastornos psicóticos)
DEFINICIÓN
La esquizofrenia es un trastorno psicótico crónico que afecta el funcionamiento afectivo, intelectual y comportamental, y se caracteriza por aislamiento, excentricidad, disminución del cuidado personal, afecto embotado, lenguaje vago o metafórico, pensamiento mágico, pérdida de la capacidad asociativa (trastorno del pensamiento), conducta extraña, estupor, retraimiento social, pasividad continuada, estereotipias, alucinaciones, convicciones delirantes, simbolismo, incoherencia, neologismos, mutismo, ecolalia, verbigeración, manerismos, ecopraxia, obediencia automática, negativismo, deterioro del aspecto, respuestas emocionales pobres, anhedonia, sensibilidad incrementada a la estimulación sensorial o emocional, pérdida de los límites del yo, variabilidad... (American Psychiatric Association, 1994). Recientemente, con las nuevas técnicas diagnósticas e imagenológicas, se ha propuesto considerar a la entidad como un trastorno heterogéneo que constituye la suma de varias enfermedades referidas como "las esquizofrenias" (Andreasen et al., 1995).
HISTORIA
A pesar de la descripción por parte de los griegos de la sintomatología deteriorante de la esquizofrenia, ésta no es retomada hasta el siglo XVIII. Kraepelin en 1907, afirmaba que "el déficit primario de la Dementia praecox es la destrucción de las fuentes principales de la volición secundario a una patología de la corteza frontal, a un proceso de degeneración neuronal" y describió los dos principales eventos patofisiológicos del trastorno: el debilitamiento de las actividades emocionales y de la volición, y la pérdida de la unidad interna de las actividades intelectuales, emocionales y volitivas. En 1911 E. Bleuler reconoce que la demencia no es una característica usual de la Dementia praecox y sugiere el término de esquizofrenia (escisión de la mente); introduce además el concepto de síntomas fundamentales (las cuatro "A": asociaciones anormales, afecto anormal, ambivalencia y autismo) y accesorios (delirios y alucinaciones) (Carpenter & Buchanan, 1995). Sin embargo, con Bleuler, el empirismo clínico se hunde en el subsuelo del psicologismo freudiano que aboca al abandono del rigor diagnóstico y, con ello, al descuido de los juicios médicos (Colodrón, 1983). Adolf Meyer, por otra parte, consideraba que la esquizofrenia es un trastorno reactivo a los eventos cotidianos, pero reconoce la importancia de la predisposición biológica. En esta teoría se basa el DSM-I que hace referencia a las "reacciones esquizofrénicas". El DSM-II hace énfasis en los disturbios del pensamiento y el comportamiento. Para el DSM-III y el DSM-III-R, la confiabilidad fue el objetivo más importante (Lipton & Cancro, 1995).
ETIOPATOGENIA
Etiología aún poco conocida, asumiéndose que hay interacción de predisposición genética con influencias medioambientales normales o extraordinarias ; la dificultad estriba en establecer si la esquizofrenia es un trastorno del neurodesarrollo, con un mayor cúmulo de evidencia (Weinberger, 1987 ; Syvälahti, 1994), o un trastorno neuropatológico.
1. Heredabilidad
Estudios en gemelos muestran tasas de concordancia del 30-80% (48%) en monocigóticos y del 0-17% en dicigóticos, lo que sugiere una heredabilidad del 60% (Kendler, 1983; McGue, 1992) ; estudios de pedigree parecen soportar un patrón de herencia multifactorial mas que un modelo genético simple, a pesar que algunos estudios de linkage han informado la participación del locus 6p24-22 (brazo corto del cromosoma 6) en un cuarto de familias con muchos miembros esquizofrénicos y en el 58% de pares de hermanos esquizofrénicos (Peltonen, 1995). Estudios de linkage que muestran la participación del cromosoma 5q11-13 y 11q no han sido replicados. Llama la atención, sin embargo, que los genes que codifican los receptores D2 y D4, cuya alteración está fuertemente vinculada a la fisiopatogenia de la esquizofrenia, se localizan en el cromosoma 11 (Seeman & Van Tol, 1994). Estudios de marcadores biológicos han encontrado una asociación entre HLA-A9 y esquizofrenia tipo paranoide pero no ha sido confirmado (Sherrington et al., 1988 ; Crowe et al., 1991; Wang et al., 1993). Si se asume que la esquizofrenia es un trastorno influenciado por muchos genes que se expresa después de superarse cierto umbral (usualmente en la adolescencia), esto conduce a pensar que lo que denominamos esquizofrenia es una expresión fenotípica de un espectro o continuum que va desde trastornos de menor severidad como el esquizoide hasta una esquizofrenia con predominio de síntomas negativos, p.ej. (McGuffin et al., 1987). Cerca del 10% de adoptados quienes tienen un padre biológico esquizofrénico en un estudio finlandés, mostraron alguna forma de psicosis contra sólo un 1% en los controles (Tienari et al., 1994). Por otro lado, las formas severas de esquizofrenia son más heredables (tipo II > tipo I) (Dworkin & Lenzenweger, 1984).
Adicionalmente, más de cuarenta estudios han demostrado que la esquizofrenia es familiar (Kendler, 1988). El primer estudio de adopción en esquizofrenia con 47 adultos adoptados hijos de madres esquizofrénicas y un grupo control mostró que el riesgo de presentar la enfermedad es mayor para las familias de esquizofrénicos que para la población general (Heston, 1966). Así, la expectación para los hermanos del paciente de presentar la enfermedad es de 8.7-11.5% [9%] (0 a 1.2% para los controles); para los hijos de un padre (madre) esquizofrénico, 7% a 16.6% [13%] (p < 0.025) ; para los hijos de dos padres esquizofrénicos, hasta 46% ; para los padres de un esquizofrénico, 5% a 6% (debido a la baja tasa reproductiva de los esquizofrénicos); para parientes de primer grado, 9% (8 a 10 veces más que los controles) y para parientes de segundo grado, 2-4% (Heston, 1966 ; Rosenthal et al., 1971 ; Kendler, 1988 ; Kety et al., 1994). La mayor severidad del trastorno en la madre esquizofrénica conduce a una mayor presentación de esquizofrenia en sus hijos (hasta 16%) según un estudio danés con 200 hijos de madres esquizofrénicas (Parnas et al., 1993). En dichas familias es también frecuente la presentación de otras psicosis (6% de riesgo), entidades como trastornos esquizotípicos o de personalidad esquizoide, uso incrementado de sustancias psicoactivas (cannabis, p.ej.) y trastorno de personalidad paranoide (Gershon et al., 1988 ; Varma & Sharma, 1993; American Psychiatric Association, 1994). Por otro lado, un hijo de madre esquizofrénica adoptado por adultos sin la enfermedad, tiene un alto riesgo de desarrollarla (Rosenthal et al., 1975), pero un hijo de padres normales que sea adoptado por esquizofrénicos no presenta tal elevación en el riesgo (Wender et al., 1977).
2. Hallazgos anatómicos
Tanto los mecanismos genéticos como los factores medioambientales pueden llevar a alteraciones en la migración celular y en la citoarquitectura cerebral (Carpenter & Buchanan, 1995). La hipótesis del desarrollo cortical de Feinberg, propone, a partir de estudios animales, que las conexiones corticales normales requieren un período previo de sobreproducción de sinápsis, la cual dará paso a su normalización en la adolescencia ; evento poco registrado en esquizofrénicos donde se presenta una alteración en el alineamiento y conexiones de neuronas corticales (Feinberg, 1990). Otros factores implicados en la génesis del trastorno son el compromiso de la mielinización, en especial en la adolescencia cuando ocurre un significativo aumento a nivel de la lámina medular superior subyacente al hipocampo la cual recibe múltiples aferentes del cíngulo y la corteza entorrinal y se proyecta a su vez al hipocampo. Si un defecto está latente, los axones glutamaérgicos predominantes conducirían a un aumento de la actividad excitatoria por incremento de la mielinización (Benes et al., 1989; 1994). Adicionalmente, situaciones de estrés conducirían a una liberación de glucocorticoides (cortisol), cuyos receptores se encuentran en gran cantidad a nivel de la capa II de la corteza del cíngulo, aumentando el daño excitotóxico por marcada liberación de dopamina en la corteza prefrontal.
En cuanto a las neuroimágenes, la única anormalidad bien establecida es el aumento de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo, pero los hallazgos más promisorios parecen encontrarse en las estructuras límbicas del lóbulo temporal (amígdala e hipocampo) y tálamo (Chua & McKenna, 1995). Así pues, y en apoyo de teorías que sostienen que el trastorno pude derivarse de complicaciones perinatales que llevan a la hipoxia y comprometen el desarrollo de regiones cerebrales como el hipocampo (Parnas et al., 1982), se encuentra en la TAC un aumento en el tamaño de los ventrículos laterales (75% de los pacientes) y III ventrículo (83% de los pacientes) (relacionado con alucinaciones auditivas persistentes [Cullberg & Nybäck, 1992]), disminución del 5% a 10% en la densidad del hemisferio izquierdo con atrofia cortical en un 10-35% de los pacientes y atrofia del vermis cerebeloso, ampliación de los surcos corticales y de las fisuras (Kleinman & Hyde, 1993). En la RM, además de confirmarse el aumento de los ventrículos laterales, se aprecia disminución del tamaño de las amígdalas (hipocampo) y tálamo, menor volumen de la corteza prefrontal y temporal (sustancia gris) y anormalidad en la conexión límbico-cortical (Weinberger et al., 1979; Andreasen, 1988 ; Suddath et al., 1989; Breier et al., 1992; Shenton et al., 1992 ; Buchanan et al., 1993), sugiriendo un trastorno degenerativo en el que la muerte neuronal podría jugar un rol central (Benes, 1995), lo cual podría estar relacionado con los trastornos cognitivos, la pobre respuesta al tratamiento y el pronóstico negativo (Weinberger et al., 1980; Williams et al., 1983). En la tomografía por emisión de positrones (PET) se ha visualizado hipofrontalidad metabólica cortical medial y dorsolateral, hipofunción de regiones límbicas y paralímbicas, aumento de la actividad del lóbulo temporal izquierdo y corteza occipital, aumento del flujo sanguíneo en el globus pallidus izquierdo y aumento de los receptores dopaminérgicos en el núcleo caudado, pero ninguna de estas lesiones es específica para esquizofrenia (Weinberger, 1987 ; Weinberger & Berman, 1988; Liddle et al., 1992 ; Tamminga et al., 1992 ; Siegel et al., 1993). El compromiso de los lóbulos frontales en la PET puede explicar las alteraciones cognitivas observadas en la mayoría de pacientes esquizofrénicos. Bachneff argumenta que los síntomas negativos y las anormalidades cognitivas son secundarios a la hipofunción de los lóbulos frontales y que los síntomas positivos son atribuibles a la hiperperfusión de los mismos y una sobreactivación recíproca de los sistemas dopaminérgicos subcorticales (Bachneff, 1991). El EEG suele ser normal.
En estudios postmortem se han encontrado anormalidades en el área prefrontal, amígdala, hipocampo, giro parahipocámpico, corteza temporal y corteza entorrinal con pérdida celular, mal alineamiento de las células, disminución en el número y tamaño neuronales en ausencia de gliosis y alteraciones en la expresión de proteínas citoesqueléticas en región CA1 y en la capa cortical II, sugiriendo un daño prenatal ya que la migración celular desde la zona marginal próxima a los ventrículos a la corteza cerebral se completa en el quinto mes de embarazo (Bogerts et al., 1985; Brown et al., 1986; Benes et al., 1987a; 1991a; 1991b; Conrad et al., 1991 ; Carpenter & Buchanan, 1994). La alteración predominante en la capa II de la corteza de sujetos esquizofrénicos puede estar relacionada con insultos prenatales que alteran el proceso de migración celular y que alteran la conectividad durante el desarrollo tardío (Akbarian et al., 1993 ; 1995). Las neuronas GABA de la capa II y las serotoninérgicas alcanzan su diferenciación morfológica en el primer año postnatal, a diferencia de las células piramidales que lo hacen en el período preparto, lo que las hace más susceptibles al trauma perinatal y a la excitotoxicidad mediada por receptores NMDA para glutamato. Las neuronas dopaminérgicas por el contrario, continúan su proceso de maduración hasta la adultez joven.
El putamen, caudado, núcleo accumbens y núcleo dorsomedial del tálamo se encuentran normales en tamaño, pero con disminución del diámetro neuronal (Bogerts et al., 1985; Pakkenberg, 1990). También se ha reportado disminución en la densidad de las capas corticales V (cíngulo), VI (prefrontal), III (motora) y en especial de la II (cíngulo) a expensas de las interneuronas de tipo GABAérgico lo que explicaría las marcadas alteraciones en la modulación inhibitoria de las células de proyección tálamocorticales y corticocorticales (piramidales). La disminución en el número de células GABAérgicas de la capa II del cíngulo (down-regulation) conduce a una marcada hipersensibilidad que lleva a un porcentaje de unión del neurotransmisor al receptor GABA-A muy superior al de otras capas (84%) [p = 0.0005 vs. controles] y a una inhibición en la recaptación de GABA (Benes et al., 1986; 1991b).
Akbarian et al., utilizaron técnicas de hibridación in situ postmortem en los cerebros de 10 sujetos esquizofrénicos y de 10 controles para determinar el número de neuronas que expresan el RNAm para la ácido glutámico descarboxilasa [GAD] (implicada en la síntesis de GABA), encontrando un bajo número de neuronas con niveles detectables de RNAm y GAD en la corteza prefrontal de los esquizofrénicos sin pérdida de neuronas GABAérgicas como tal. Adicionalmente, cuando se examina el espacio incrementado entre los agregados neuronales de los sujetos con esquizofrenia por la disminución interneuronal, se aprecia un número de fibras (axones de disposición vertical de neuronas glutamaérgicas), en una cantidad 78% mayor que en sujetos normales (p < 0.0025), que ascienden a través de la capa II y de la porción superior de la capa III, hacia la capa I cortical, soportando la idea de excesivas conexiones excitatorias que culminan en las dendritas de las células piramidales en esta última capa ; esto en contraposición a los hallazgos de disminución de niveles de glutamato en LCR de pacientes esquizofrénicos (Benes et al., 1987b; 1995). Esto podría deberse a un brote de axones (reinervación glutamaérgica) en respuesta a la lesión de fibras durante los primeros años de vida) (Stevens, 1992). Pero, autores como Tsai et al. no encontraron aumento en la transmisión excitatoria a nivel del cíngulo e incluso recalcan el efecto negativo que la hiperactividad dopaminérgica tendría sobre la neurotransmisión glutamaérgica (Tsai et al., 1995).
Selemon et al., encuentran una densidad neuronal incrementada (por disminución del espesor de la corteza) en el área prefrontal 9 a nivel de las capas III o IV con reducción de la capa V (17% más alta que en los controles normales y con trastorno esquizoafectivo) y en el área occipital 17 (10%) en cerebros de esquizofrénicos. La disminución del espesor podría deberse a las pocas conexiones entre las neuronas (árboles dendríticos, sinápsis y ramificaciones axonales) sin la pérdida de neuronas propiamente dicha (Selemon et al., 1995).
3. Alteraciones de vías neuronales (disbalance de neurotransmisores)
Se ha podido demostrar, desde el punto de vista fisiopatológico, que la esquizofrenia más que un incremento generalizado de la actividad dopaminérgica es un trastorno caracterizado por una actividad asimétrica con un relativo incremento de la actividad dopaminérgica en el putamen y otras regiones subcorticales (aumento de receptores D2 y de su sensibilidad) que lleva a los síntomas positivos delirante-alucinatorios (neuronas A10) y una relativa disminución de la actividad dopaminérgica en regiones corticales prefrontales (desde el área tegmental ventral del mesencéfalo al cortex prefrontal dorsolateral y lóbulo temporal anteromedial del hemisferio dominante) responsable de los síntomas negativos (neuronas A10 carentes de autoreceptores) (Farde et al., 1990 ; Siegel et al., 1993 ; Reynolds, 1994). Una reducción en los niveles plasmáticos de tirosina (el precursor de la dopamina), una disminución en la tasa de influjo de tirosina al SNC y una reducción en la utilización neta de tirosina en el cerebro ha sido encontrada en sujetos esquizofrénicos (subtipo no precisado) en un estudio con PET (Wiesel et al., 1991). En estudios post-mortem de sujetos esquizofrénicos se ha podido demostrar una densidad de receptores D2 + D3 15% mayor que la de sujetos normales (19.1 pmol/gr. vs. 16.3) y una densidad de receptores D4 6 veces mayor que en controles (10.2 pmol/gr. vs. 1.7). Esto obliga a considerar el papel de los receptores D4 en las manifestaciones de la esquizofrenia (Seeman et al., 1993). Otros estudios previos, sin embargo, no encontraron diferencias entre las densidades promedio de receptores D2 entre esquizofrénicos y controles (Martinot et al., 1990 ; 1991). Los receptores D1 son igualmente importantes, toda vez que parecen mantener a los receptores D2 en un estado de baja afinidad (Seeman et al., 1989). La mayor cantidad de receptores D2 se encuentra a nivel de los ganglios basales (caudado, putamen y nucleus accumbens), principalmente en el hemisferio derecho (Kleinman & Hyde, 1993). Con la edad la densidad de receptores D2 disminuye en forma más acelerada que la de los sujetos de edad, explicando la mejoría clínica encontrada en los sujetos esquizofrénicos de edad (Seeman, 1995).
Las neuronas A9 constituyen las vías nigroestriatales responsables de los efectos extrapiramidales de los antipsicóticos clásicos. Las lesiones de vías dopaminérgicas mesocorticales resultan en el incremento de la actividad dopaminérgica en el sistema límbico, sugiriendo que la corteza prefrontal provee una retroalimentación inhibitoria a las estructuras límbicas. Otra teoría menciona la existencia de varios circuitos paralelos que conectan la corteza con el tálamo a través de los ganglios basales, entre los que se cuentan el dorsolateral prefrontal (síntomas negativos) y el del cíngulo anterior (síntomas positivos) (Carpenter & Buchanan, 1995). Ha sido sugerido que los individuos con esquizofrenia usan drogas de abuso en un intento por automedicar sus síntomas (Dixon et al., 1990 ; 1991). Lehman y colegas (1989) han mencionado dos hipótesis sobre la automedicación. La primera y más general hipótesis sugiere que las drogas psicoestimulantes pueden reducir los síntomas negativos, los trastornos cognitivos, la pobre autoestima y los efectos extrapiramidales y la acatisia producida por los antipsicóticos ; efectos producidos por el incremento de la transmisión dopaminérgica de las vías mesocorticales y nigroestriatales (Knudsen & Wilmar, 1984 ; Bowers et al., 1990 ; Goldberg et al., 1991 ; Serper et al., 1995). En contraste, la otra y más específica hipótesis sugiere una relación entre los efectos farmacológicos de las sustancias y el tipo de síntomas manifestados por los sujetos esquizofrénicos. Lieberman y colaboradores (1990), concluyen que los mecanismos implicados en las psicosis idiopáticas o por consumo de sustancias psicoactivas, son similares e involucran una alteración de las vías dopaminérgicas.
A pesar de los hallazgos sobre disfunción del sistema dopaminérgico (especialmente a nivel de receptores), no se han demostrado alteraciones en los niveles de HVA en LCR en pacientes esquizofrénicos (Garner et al., 1984). Tan sólo un estudio ha informado niveles menores en 4 de 6 esquizofrénicos con atrofia cerebral (Van Kammer et al., 1983).
Otros neurotransmisores se ven alterados también, observándose un incremento de la noradrenalina y elevación del MHPG a nivel del LCR en la fase aguda y una disminución de este neurotransmisor cuando se hacen presentes los síntomas negativos (el antagonismo alfa1 que exhiben algunos antipsicóticos tiene acciones moduladoras en neuronas dopaminérgicas A10 mesolímbicas) (Lake et al., 1980 ; Pickar et al., 1990).
El GABA, que tiene un efecto inhibitorio, es modulado por la dopamina y la serotonina; las proyecciones dopaminérgicas establecen contactos sinápticos con las células GABA por medio de receptores D1 y D2, llevando a una inhibición de la liberación del ese neurotransmisor. Los niveles de GABA en LCR no han arrojado hallazgos consistentes en pacientes esquizofrénicos ; algunos autores no encuentran diferencias con sujetos controles (Gerner & Hare, 1981 ; Gerner et al., 1984), mientras otros informan niveles más bajos tanto en esquizofrénicos como en esquizoafectivos (Van Kammer et al., 1982). Los receptores 5-HT2A están involucrados en la mediación de los efectos serotoninérgicos en las neuronas GABA; a diferencia del 5-HT1A que se localiza preferencialmente en las neuronas piramidales (Benes, 1995).
Las vías serotoninérgicas (5-HT2 y 5-HT3) que van desde núcleos del rafe medio hasta la corteza frontal y temporal, amígdala, hipotálamo, tálamo, ganglios basales, cerebelo y médula también presentan alteraciones, de tal manera que los efectos inhibitorios sobre la dopamina se ven comprometidos. En esquizofrenia tipo II o con alargamiento ventricular se encuentra disminución del 5-HIAA en LCR, incremento en la serotonina plaquetaria y disminución de la recaptación plaquetaria de serotonina (Potkin et al., 1983 ; Laruelle et al., 1993 ; Leysen et al., 1994; Carpenter & Buchanan, 1994). El déficit serotoninérgico se ha asociado a la disfunción cognitiva y a las alteraciones del neurodesarrollo. Contrario a estos informes, otros autores han encontrado un incremento en los niveles de 5-HIAA en LCR (Sedvall & Wode-Helgodt, 1980 ; Gerner et al., 1984).
En estudios postmortem se ha encontrado un déficit en la liberación de glutamato mediada por receptores NMDA y un aumento en la recaptación de ese neurotransmisor a nivel de la corteza prefrontal y de ganglios basales en sujetos esquizofrénicos (Tsai et al., 1995). Los receptores NMDA son hipersensibles o numerosos por alteración en la eliminación de conexiones sinápticas transitorias durante el desarrollo neuronal, y mediarían un insulto neuronal durante el desarrollo del trastorno y/o un eventual estado de hipofuncionalidad en el que se encontrarían reducidos los niveles de glutamato (Harrison et al., 1991 ; Tsai et al., 1995). La disfunción o disregulación de la transmisión mediada por el receptor NMDA puede ocurrir en esquizofrenia y contribuir a la generación de síntomas positivos, negativos y cognitivos. Las vías glutamatérgicas se encuentran en estrecha relación con las dopaminérgicas. Su déficit explica en parte la hiperdopaminergia mesolímbica que a su vez desestimula la acción talámica sobre las percepciones provenientes del entorno (mecanismo alucinatorio). La hiperdopaminergia mesocortical (también explicada en parte por la hipoglutamatergia) permite entender el mecanismo que conduce a los síntomas negativos por desestimulación de estructuras límbico-corticales como la cíngulo-cortical.
Además se encuentran incrementos en la feniletilamina (amina endógena), disminución de niveles de la MAO plaquetaria, incremento en los niveles de aldolasa (60-80%), aumento de la hormona del crecimiento (por antagonismo dopaminérgico) y disminución de receptores muscarínicos en el hipocampo que han sido propuestos como marcadores para la confirmación por laboratorio de la entidad, pero sin resultados confiables. La colecistocinina se encuentra disminuida en el sistema límbico, en la región CA1 del hipocampo, giro parahipocámpico y en la corteza temporal en síntomas negativos; modula neuronas A10 al igual que la neurotensina y la metencefalina (Wyatt et al., 1995).
4. Otras alteraciones (déficits neurocognitivos)
Se pueden presentar trastornos del sueño con aumento de la latencia y despertares frecuentes, disminución del sueño No REM y de la latencia del REM. Es conocido que en los esquizofrénicos se encuentra un déficit en el procesamiento sensorial, manifestado por una disminución de la supresión de los potenciales evocados posterior a estímulos auditivos repetitivos. En el estudio de Griffith et al, la normalización de la supresión de los potenciales evocados se logró cuando el paciente alcanzó un sueño de ondas lentas, pero no cuando su patrón EEG continuaba desincronizado. Estos hallazgos soportan la importancia de abordar los trastornos del sueño del paciente esquizofrénico, toda vez que la cantidad de estímulos sensoriales (auditivos), pueden ser mejor controlados cuando se alcanzan etapas más profundas del sueño (NREM) (Gillis, 1993). Estudios en ratas muestran que los antipsicóticos antagonistas D1 (en investigación) incrementan el número de episodios REM, mientras que los antagonistas D2 atípicos como el Remoxipride, no afectan las fases del sueño. El Haloperidol incrementa la duración total del sueño a expensas del sueño NREM, sin alterar el sueño REM y los antagonistas dopaminérgicos no selectivos como la Clorpromazina y la Clozapina, disminuyen el número de episodios y la duración del REM (Ongini et al., 1993).
Una alta prevalencia de signos neurológicos ("signos blandos") han sido descritos en pacientes esquizofrénicos (particularmente en formas no paranoides, curso crónico, desarrollo pobre o síntomas negativos) (Owens & Johnstone, 1980): agrafestesia, movimientos coreiformes leves, trastornos en la marcha, anormalidades autonómicas (midriasis, palmas húmedas, taquicardia moderada y presión sistólica levemente por encima de lo normal), reflejos primitivos (glabelar, de prensión, de búsqueda), apraxia, astereognosis, discriminación derecha-izquierda pobre, disadiadococinesia (trastorno en la habilidad para realizar movimientos rápidos alternantes), parpadeo frecuente (que disminuye a medida que mejora el trastorno) y disminución de los movimientos sacádicos (movimientos oculares rápidos anormales para el seguimiento continuo de un objeto en movimiento sin mover la cabeza [60-80% de los pacientes y hasta un 40% en los parientes de primer grado vs. 8% de la población general] (Levy et al., 1993 ; American Psychiatric Association, 1994 ; Lipton & Cancro, 1995).
El compromiso frecuentemente observado de la memoria, la atención y las funciones ejecutivas implican una alteración de la corteza prefrontal y estructuras del lóbulo temporal medial : Los pacientes no parecen focalizar ni sostener la atención y son fácilmente distraíbles por estímulos externos e internos (todos los estímulos son igualmente relevantes). Su tasa de aprendizaje, su capacidad de consolidación, codificación y evocación de recuerdos (memoria episódica, de trabajo y explícita) son más pobres que en los sujetos controles. Su capacidad de generar e implementar planes, de solucionar problemas o de desempeñarse adecuadamente en la prueba WCST (Wisconsin Cards Scale Test) en los ítems de abstracción, cambio de categoría o respuestas de retroalimentación, está alterada (Knable et al., 1995). La cognición anormal es ahora reconocida como la característica central de estos pacientes (Braff et al., 1991). Muchas de las alteraciones cognitivas se observan desde la fase prodrómica.
Estudios con el paradigma de imprimación semántica, el cual postula que una palabra puede ser reconocida en su significado más rápidamente cuando se ha presentado otra de la misma categoría previamente, han demostrado que el pensamiento desorganizado de los pacientes esquizofrénicos muestra el efecto de un resultado altamente contraintuitivo debido al incremento de efectos de imprimación semántica indirecta (identificación de estímulos asociados incorrectamente con otros de categorías diferentes ; p.ej. "limón - dulce") (Spitzer et al., 1993). Esto puede explicarse por el hecho que en las redes semánticas, un rango señal - ruido elevado (modulado por neuronas dopaminérgicas mesocorticales) es equivalente a un mayor nivel de atención, mientras un rango bajo, como en los esquizofrénicos, implica una alteración en el enfoque de la atención con respecto a una categoría dada (Cohen & Servan-Schreiber, 1993).
Un estudio con 66 pacientes esquizofrénicos (DSM-III-R) fue diseñado para estudiar la relación entre 7 signos neurológicos frontales descritos por Luria y alteraciones cognitivas por medio de una exhaustiva batería neuropsicológica. El estudio mostró que el 97% de los pacientes presentaba al menos un signo frontal, los cuales no dependían de variables como la edad, la educación, edad de inicio, duración de la enfermedad, dosis de antipsicóticos o antiparkinsonianos, pero si se relacionaban con el valor total de la escala SANS para síntomas negativos. En la mayoría de test neuropsicológicos se encontró un pobre desempeño, este sí influenciado por el nivel educativo, la edad avanzada y la duración de la enfermedad (Palabras que comienzan con "P", Información, Vocabulario, Similaridades, Apareamiento de Dígitos y Objetos). Se encontró además una estrecha correlación entre los test neuropsicológicos y los signos frontales (exc. Apareamiento de Objetos) cercana al 22% (estadísticamente significativa) (Cuesta et al., 1996).
5. Factores medioambientales
Un estudio con mellizos monocigóticos en el que sólo uno de cada par presentaba esquizofrenia encontró pocas diferencias en la historia vital, excepto más complicaciones al nacimiento y anormalidades neurológicas en los enfermos (Mosher et al., 1971). Adicionalmente, un estudio en los hijos de los mellizos no esquizofrénicos demostró una incidencia de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos similar a la de los hijos de los esquizofrénicos (Gottesman & Bertelsen, 1989). Existen varias hipótesis sobre el efecto del entorno en la génesis del trastorno como complicaciones gestacionales o perinatales con hipoxia subsecuente y factores neuroinmunovirológicos. La infección por influenza durante el segundo trimestre del embarazo, supone un riesgo 2 a 3 veces mayor para esquizofrenia en el feto que la infección sufrida durante el primer o tercer trimestre del embarazo, debido a que en el segundo trimestre varias regiones del cerebro como el lóbulo temporal y la corteza frontal tienen su mayor desarrollo (Takei et al., 1995 ; Kunugi et al., 1995) ; sin embargo, esto no ha podido ser replicado por dos estudios que examinan la epidemia de 1957 (McGrath & Castle, 1995). Las teorías virales incluyen varios modelos: infección retroviral que se incorpora al DNA del hospedero, infección viral activa por virus lentos con manifestaciones varios años después del contagio, virus que colonizan normalmente el cerebro humano pero que son patógenos en individuos predispuestos y respuesta autoinmune inducida por el virus. Teniendo en cuenta que varios infantes con complicaciones perinatales desarrollan esquizofrenia se ha postulado que tal situación puede conducir a hipoxia de regiones cerebrales muy sensibles como el hipocampo, la corteza cerebral y los ganglios basales (Cannon et al., 1993). También se han mencionado la nutrición prenatal inadecuada, el estrés ambiental y psicosocial (Norman & Malla, 1993) y hasta las enfermedades del oído medio (riesgo relativo de 1.92) (Mason & Winton, 1995). Un estudio realizado con hermanos medios de adoptados esquizofrénicos (madres o padres diferentes), el cual es útil para evaluar la participación de factores medioambientales (prenatales), mostró que el 16% de los hermanos medios fueron esquizofrénicos contra sólo 3% de los controles, independiente del género del padre común (Kety, 1987). El peso de estos hallazgos es relativizado por el estudio de Jablensky & Eaton (1995) en el que se muestra a la influencia genética como el principal factor de riesgo de la esquizofrenia.
Para Greden (1993), los exámenes de laboratorio en psiquiatría usualmente tienen alta sensibilidad y especificidad en trabajos de investigación, pero no así en la práctica clínica y por tal razón, son considerados, erróneamente, poco útiles y onerosos. El propósito debería ser, más bien, la estandarización adecuada de las técnicas e instrumentos de laboratorio que permitan, en el ámbito de la práctica clínica, obtener resultados confiables y replicables en apoyo de las decisiones que un clínico debe emprender. Cada vez contamos con más aparatos y técnicas instrumentales que permiten aspirar a un futuro, no muy lejano, en el que la psiquiatría se guíe más por la constatación que por la intuición. La clínica seguirá siendo el baluarte fundamental que es hoy en día, pero podrá ser más eficiente con el apoyo de los estudios paraclínicos.
Hasta finales de los sesenta, y aún hoy en día, especialmente en países no industrializados, la dosis de los medicamentos se ha establecido por la presencia de una respuesta clínica o de los efectos adversos. Si los efectos adversos se presentan, la dosis es reducida y si la eficacia es subóptima, en ausencia de efectos adversos, la dosis se aumenta. Pero esta aproximación puede ser inadecuada cuando los efectos adversos del psicofármaco no se relacionan con las dosis, cuando no existe una relación entre el incremento de la dosis y la respuesta terapéutica o cuando los parámetros de eficacia son ambiguos. El éxito o el fracaso de cualquier tratamiento farmacológico dependerán de un número de factores como un correcto diagnóstico (de baja confiabilidad en psiquiatría) y la selección apropiada del fármaco y su dosificación. Sin embargo, es frecuente apreciar una ausencia de relación entre la dosis y el efecto de un fármaco, lo que obliga a pensar en la variabilidad de los pacientes.
DIAGNÓSTICO Y CURSO
El inicio del trastorno suele ser insidioso con cambios comportamentales y alteraciones en todas las áreas funcionales (personal, social y ocupacional), aunque en ocasiones aparece súbitamente. Este período prodrómico puede durar semanas o años antes del inicio del primer episodio agudo, generalmente por la presencia de un evento desencadenante. Las fases de prodromos o síntomas residuales pueden exhibir síntomas negativos acompañados de ligeros síntomas positivos con ideaciones poco usuales de proporciones no delirantes (ideas de referencia o pensamiento mágico), tener experiencias perceptuales inusuales sin alucinaciones marcadas, con lenguaje vago pero comprensible y comportamiento peculiar pero no desorganizado. Otras fases propias del trastorno son la de progresión, estabilización y recurrencias (Lieberman et al., 1996).
Durante los episodios el paciente puede mostrarse con una apariencia descuidada, aislamiento y pérdida de la motivación. Los trastornos en el pensamiento más frecuentes son la pérdida de asociaciones (pensamiento ilógico o bizarro con inhabilidad para desarrollar un contexto semántico correcto para una palabra), incomprensibilidad, bloqueo del pensamiento (seguido de un silencio que dura segundos o minutos), pobreza de contenido, inhabilidad para emplear conceptos abstractos (como interpretación de proverbios), aprosodia, neologismos e ideas de referencia. El afecto también se ve afectado encontrándose una disminución en las respuestas emocionales (indiferencia, apatía, superficialidad emocional), respuestas inapropiadas o incongruentes, emociones bizarras y mayor sensibilidad a eventos traumáticos o estresantes. En cuanto al comportamiento, se pueden apreciar estereotipias, manerismos, ecopraxia, negativismo, catalepsia... La percepción se ve igualmente alterada con presencia de alucinaciones (las auditivas son las más frecuentes en esquizofrenia y se experimentan como voces que se dirigen al paciente, familiares o no, o como voces que hablan entre sí del paciente, sin que sean reconocidas como parte del pensamiento del individuo), delirios (principalmente referenciales, de grandiosidad, de influencia y persecutorias) y sensaciones perceptuales inusuales (Lipton & Cancro, 1995).
El concepto de síntomas positivos y negativos fue originalmente introducido por Reynolds (1828-1896); luego Hughlings-Jackson, un neurólogo del siglo XIX sugirió que los síntomas positivos como los delirios y alucinaciones, representan un fenómeno de liberación por la pérdida de un "regulador cortical superior", y que los síntomas negativos, tales como la abulia y el aplanamiento emocional, son debidos a la "disolución" o pérdida generalizada de los centros superiores (Berrios, 1985 ; von Knorring & Lindstrom, 1995). Cuando los conceptos de dementia praecox y esquizofrenia fueron introducidos por Kraepelin y Bleuler respectivamente, el énfasis fue puesto en los síntomas negativos. Después de la introducción de los síntomas de "primer orden" por Schneider el énfasis cambió a los síntomas positivos (von Knorring & Lindstrom, 1995).
Kurt Schneider dividió los síntomas principales en dos categorías (Schneider, 1959):
* Primera categoría: Experiencias delirantes que incluyen la audición de pensamientos propios en voz alta, voces que hablan del paciente (alucinaciones) o que comentan sus actos; vivencias de pasividad (acciones o sensaciones corporales impuestas desde afuera); imposición, supresión o transmisión del pensamiento; percepción delirante y atribución de una significado especial a las percepciones propias de forma delirante. Actualmente dichos síntomas, antes considerados patognomónicos, son considerados como no específicos y se han asociado con anormalidades en el lóbulo temporal izquierdo (Caine et al., 1995), pero conservan su valor cuando ante la duda diagnóstica, puede permitir cierto grado de certeza (Bland & Orn, 1980).
* Segunda categoría: perplejidad, trastornos del afecto y el juicio, embotamiento, apatía, pérdida de insight, aislamiento, trastornos perceptivos, ideas delirantes...
Posteriormente, Strauss et al., proponen un tercer tipo, las relaciones desorganizadas, que en compañía de los síntomas negativos son de mayor significancia pronóstica, según ellos (Strauss et al., 1974). Finalmente, Crow (1980) divide los síntomas que caracterizan al trastorno asumiendo que constituyen tipos diferentes de esquizofrenia, pero sin tener en cuenta que la mayoría de los pacientes exhiben una sintomatología mixta (Crow, 1980) ; incluso a partir de esta dicotomización, Kay et al. introducen una escala para evaluar tales síntomas, la PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale) (von Knorring & Lindstrom, 1995):
1. Tipo I (límbico):
Síntomas positivos que reflejan un exceso o distorsión de las funciones normales (comportamiento bizarro o catatónico, logorrea, desorganización conceptual, trastornos perceptivos alucinatorios o ideativos delirantes, desconfianza y experiencias de pasividad), de inicio tardío (mayores de 25 años), curso agudo, reversible, de buena respuesta al tratamiento con antipsicóticos típicos por la hiperactividad dopaminérgica subcortical sobre receptores D2 (Weinberger, 1987). Reportes recientes muestran a través de estudios neuropsicológicos una relación entre este tipo de síntomas y déficits en el lóbulo temporal izquierdo.
2. Tipo II (corteza):
Síntomas negativos que reflejan una disminución o pérdida de las funciones normales (lenguaje pobre, trastornos ideoverbales con desorganización conceptual, bloqueos y neologismos, trastornos afectivos como embotamiento emocional, aplanamiento, trastornos comportamentales con disminución del cuidado personal, disminución de la motivación, aislamiento social, disprosexia, hipoactividad motora, apatía y abulia), de inicio temprano (menores de 25 años) y curso crónico, irreversible, con respuesta pobre al tratamiento con antipsicóticos convencionales (Meltzer et al., 1986). Los síntomas negativos, a diferencia de los positivos, predicen un pobre desarrollo (p < 0.05 a p < 0.005) y pueden, por sí mismos, predisponer a la presencia de síntomas positivos (p < 0.01) (Hwu et al., 1995). Esto explicaría en parte, los hallazgos de Quinlan et al., quienes encontraron un incremento a largo plazo de los síntomas positivos en 109 pacientes esquizofrénicos ambulatorios al cabo de 24 meses de seguimiento (Quinlan et al., 1995).
En cuanto a la respuesta de los síntomas negativos con los antipsicóticos atípicos como la Clozapina y el Risperidone, existen diferentes posiciones ; aquellas que utilizan criterios laxos y encuentran respuestas favorables y las otras con criterios más precisos (descartando efectos adversos de antipsicóticos, síntomas psicóticos positivos, depresión postpsicótica y falta de estímulos por hospitalización crónica) mostrando poca respuesta a cualquier tipo de antipsicótico (Möller, 1995). Los síntomas negativos que se presentan desde el inicio de la enfermedad con una rápida progresión sugieren un pronóstico pobre (Fenton & McGlashan, 1991). Algunos trabajos afirman que tales síntomas se deben a cambios estructurales en el núcleo caudado (derecho) e hipofrontalidad (corteza prefrontal) (Weinberger, 1987). Estos pacientes tienen más bajos niveles de funcionamiento premórbido durante la adolescencia temprana. El aislamiento social y el empobrecimiento del lenguaje no deben ser considerados como síntomas negativos si son consecuencia de los síntomas positivos (Wolkin et al., 1992; Kibel et al., 1993).
Nancy Andreasen et al., retomando la propuesta de Strauss et al., sugieren la presencia de tres grupos de síntomas (dimensiones naturales) que conforman 3 tipos de síndromes: positivo (distorsión de la realidad), negativo (pobreza psicomotora) y desorganizado (Strauss et al., 1974 ; Andreasen et al., 1990). Así pues, los síntomas positivos se subdividen en dos dimensiones, una compuesta por delirios y alucinaciones, mientras otra esta compuesta por lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado y afecto inapropiado. Los síntomas negativos no son subdivididos, pero Andreasen et al., encuentran una alta correlación entre alogia y trastornos de la atención no sólo en este grupo, sino también en aquellos pacientes con síntomas desorganizados cuando se emplean métodos de "análisis de factor" para determinar cuáles ítems de un grupo están altamente correlacionados con otro. Más aún, llaman la atención acerca que la alogia se puede subdividir en pobreza del lenguaje y pobreza del contenido, ya que en la primera se presenta una limitación en la producción del lenguaje (síntoma negativo) y en la otra, un lenguaje abundante en cantidad pero carente de significado (síntoma positivo y desorganizado) (Andreasen et al., 1995). Ya Bilder et al., habían mencionado a la alogia como parte de un "factor desorganizado" acompañada de déficits neuropsicológicos más estrechamente asociados a éste que al "factor negativo" (Bilder et al., 1985). Con respecto al pronóstico y evolución, los síntomas positivos y desorganizados mejoran considerablemente más que los negativos, que no sólo están presentes desde el primer episodio, tienden a ser más estables y resistentes al tratamiento. Los pacientes tienden a mantener su patrón de síntomas incluso cuando se presenta disminución en la severidad de los mismos ; además, los cambios ocurridos en un grupo de síntomas no se correlacionan con los de otros grupos (Arndt et al., 1995 ; Eaton et al., 1995). Para Mayerhoff et al., sin embargo, los síntomas negativos son predominantemente secundarios a los positivos y más bajos en prevalencia y severidad en el primer episodio que en pacientes con esquizofrenia crónica y múltiples episodios (Mayerhoff et al., 1994).
Otros síntomas que se presentan en la esquizofrenia son disturbios en el patrón de sueño, pérdida del apetito, dificultad para la concentración, confusión, desorientación, disfunción cognitiva, trastornos de memoria, pérdida de insight, despersonalización, desrealización... (American Psychiatric Association, 1994). Los delirios y alucinaciones interfieren con la escuela o la actividad laboral. La experiencia cotidiana cambia dramáticamente y la autoestima decrece acompañada de deterioro funcional. La relación con familiares y amigos puede sufrir también, con una experiencia de soledad y alienación. Debe tenerse en cuenta además, que hasta un 50% de los pacientes esquizofrénicos presentan intentos suicidas y 10% acometen suicidio. La depresión es sumamente frecuente en pacientes con esquizofrenia, acompañando a los síntomas psicóticos o durante el período de resolución de síntomas.
Bajo tales circunstancias la calidad de vida es marcadamente afectada. Los pacientes experimentan un "sufrimiento subjetivo" como resultado de la severidad de sus síntomas (Packer, 1994). En este contexto, la medicación antipsicótica puede por un lado paliar tal sufrimiento, o puede llevar a la disforia que producen los efectos secundarios; el terapeuta deberá pues, sopesar los beneficios de la reducción de síntomas vs. los efectos secundarios intolerables.
Por otro lado, se estima que entre un 15.4% a 25% y un 50% a 64.7% de los pacientes con esquizofrenia abusan del consumo de alcohol o sustancias psicoactivas en algún momento de su enfermedad, constituyéndose en la principal comorbilidad del trastorno (Mueser et al., 1990 ; Buckley et al., 1994). Alcohol, marihuana y los estimulantes son las sustancias de mayor abuso por parte de los sujetos esquizofrénicos, mientras los opiáceos o sedantes son infrecuentemente utilizados como drogas de primera elección (Mueser et al., 1990 ; Dixon et al., 1991). Cuffel y colaboradores (1993) encontraron en 231 sujetos con esquizofrenia identificados en el estudio ECA un consumo cercano al 31% de alcohol y cannabis. El uso fuerte de cannabis ha demostrado ser un factor capaz de conducir a la recaída a pacientes esquizofrénicos y en una muestra de 24 pacientes, el abuso de cannabis se presentó durante al menos un año antes de la aparición de los síntomas psicóticos (Linszen et al., 1994). Andreasson y colaboradores (1987) examinaron una cohorte de 45.570 conscriptos suecos, encontrando que el riesgo relativo de desarrollar esquizofrenia después de los 15 años de seguimiento fue de 6 veces mayor para los que reportaron un alto uso de cannabis (p < 0.05). Por otro lado, la remisión de los trastornos por uso de sustancias puede reducir muchos de estos eventos adversos como es sugerido por estudios que muestran diferencias clínicas entre individuos severamente enfermos con un trastorno de inicio temprano por uso de sustancias y aquellos sin una historia de tal uso (Perkins et al., 1986). Breakey y colaboradores encontraron que el inicio de esquizofrenia puede ser acelerado hasta en 4 años por el consumo de psicoactivos (19 vs. 23 años de edad, p = 0.002) (Boutros & Bowers, 1996).
Aunque basados en estudios aislados, se ha afirmado que un pequeño porcentaje de las mujeres con esquizofrenia mejoran de su sintomatología durante el embarazo, pero es poco claro cuáles son las variables demográficas o clínicas que predicen tal eventualidad (McNeil et al., 1984).
El Diagnóstico diferencial debe establecerse con Trastornos psicóticos debidos a condición médica general, delirium o demencia, trastornos psicóticos inducidos por sustancias, trastornos afectivos con rasgos psicóticos, trastorno esquizoafectivo, trastornos del afecto con rasgos catatónicos, trastorno bipolar, trastorno esquizofreniforme, trastorno psicótico breve, trastorno delirante, trastornos profundos del desarrollo (autismo), trastornos de personalidad esquizotípica, esquizoide o paranoide y trastornos de la infancia como el déficit de atención / hiperactividad y trastornos de comunicación; hipoglicemia, síndromes de Wernicke y Korsakoff (Manschreck, 1981).
PRONÓSTICO
El pronóstico de la esquizofrenia es relativamente bueno en inicio agudo con factores precipitantes, buena historia social y laboral premórbida, aparición en edades tardías, síntomas afectivos concomitantes (depresión), en el tipo paranoide, paciente casado(a), historia familiar de trastornos afectivos, presencia de subtipo I y uso de estimulantes como precipitante de la enfermedad.
Por otro lado, el pronóstico es malo en inicio insidiosos sin factores precipitantes, pobre historia social y laboral premórbida, edad de aparición temprana, comportamiento autístico, en el tipo hebefrénico o indiferenciado, signos y síntomas neurológicos, subtipo II y ausencia de síntomas afectivos. Este pronóstico se aprecia en un tercio de los pacientes, requiriendo hospitalización crónica un 10% de ellos (Kelley et al., 1992 ; Häfner et al., 1993).
Cerca del 60-70% de los individuos con esquizofrenia no llegan a casarse y tienen limitados contactos sociales y engrosan las listas de desempleados (70%). La expectativa de vida de individuos con esquizofrenia es más corta que la de la población general (10 años menor), por factores como el alto riesgo suicida (10% lo cometen principalmente en los primeros 10 años de la enfermedad y en hombres con el tipo paranoide), mayor incidencia de actos violentos (12.7% de pacientes) y la comorbilidad con trastornos relacionados con sustancias en casi un 50% de los pacientes ingresados a centros urbanos en los EUA (Lipton & Cancro, 1995; American Psychiatric Association, 1994).
Los pacientes con mayor número de episodios y menor tiempo de tratamiento con antipsicóticos tienen menor probabilidad de remisión completa que aquellos con menor número de episodios psicóticos y tratamiento antipsicótico de más de 1 año de duración.
EPIDEMIOLOGÍA
Inicio antes de los 45 años (75% entre los 15-25 años y 30% antes de los 18 años). Las edades pico de aparición suelen ser de 15-25 años en hombres, diferente a las mujeres, que presentan una aparición más tardía del trastorno entre 25-35 años, incluso con un segundo pico de aparición entre los 45-79 años (posiblemente debido a los efectos antidopaminérgicos de los estrógenos); se ha observado además, que la enfermedad se inicia con síntomas negativos en un 70%, 2 a 6 años preadmisión a un centro psiquiátrico, y los positivos, 2 años antes; ambos se acumulan exponencialmente (Regier et al., 1984 ; Loranger, 1984 ; Lewis, 1989; Mayer et al., 1993). La presentación en niños, con inicio entre los 5 y 6 años de edad es poco común y se caracteriza porque los delirios y alucinaciones (principalmente visuales) son menos elaboradas. La aparición temprana se asocia a mayor trastorno psicosocial y peor pronóstico y la tardía a síntomas depresivos y autonómicos y delirios paranoides, pero menor cantidad de síntomas negativos y desorganizados.
Prevalencia: 0.85-1.5% (de 600 mil a 2 millones de casos anuales nuevos en el mundo) (Regier, 1988). En Colombia el Estudio de Salud Mental con una muestra de 15.045 entrevistados revela una prevalencia a lo largo de la vida de 1.4% sin diferencias entre los sexos, con picos de mayor prevalencia en individuos entre los 30 - 37 años (2.3%) y en mayores de 61 años (2.9%), lo cual no se correlaciona adecuadamente con estudios internacionales previos (Torres & Montoya, 1997). La esquizofrenia está considerada entre una de las 10 enfermedades que produce mayor grado de discapacidad. Los costos de la esquizofrenia son cercanos a US$20.000/año/paciente, siendo las hospitalizaciones el principal generador del gasto total.
La enfermedad es más frecuente en hombres jóvenes, seguido por las mujeres y luego por hombres mayores; los primeros desarrollan una forma severa de la enfermedad con déficits premórbidos manifiestos ; esto podría deberse al efecto de los estrógenos en la actividad dopaminérgica (Maggi & Pérez, 1985). Mayor presentación en áreas urbanas e industrializadas; los individuos con esquizofrenia en países en vías de desarrollo tienen un curso más agudo y una mejor recuperación que aquellos de naciones industrializadas, posiblemente por una menor presentación de "emociones expresadas" en sus familias y una mayor tendencia a la somatización (Jenkins & Karno, 1992). Más común en grupos socioeconómicos pobres, al parecer debido al compromiso de sus habilidades con la subsecuente pérdida del poder adquisitivo y de sus nichos sociales; el 33 a 50% de los individuos sin hogar en EUA tienen diagnóstico de esquizofrenia y cerca del 25% de todas las camas hospitalarias están ocupadas por esquizofrénicos (World Health Organization, 1973 ; León, 1989; Torrey & Bowler, 1990; Castle et al., 1993; Pickar, 1995).
Finalmente, cabe decir que la familia del esquizofrénico en algunos casos, se caracteriza por un alto grado de emociones expresadas: hipercriticismo, desilusión, hostilidad, preocupación extrema, sobreenvolvimiento y sobrecompromiso emocional, con una comunicación ineficaz. Esto podría ser más una consecuencia que una causa de esquizofrenia.
CLASIFICACIÓN
Los diferentes subtipos de esquizofrenia actualmente aceptados por el DSM-IV, se derivan de la antigua clasificación de E. Bleuler, quien subdividía la enfermedad en simple, hebefrénica, catatónica y paranoide (Fenton & McGlashan, 1991). El subtipo simple, caracterizado por una pérdida gradual de la ambición y conducción sin ideas delirantes o alucinaciones persistentes, es ahora considerado por el DSM-IV como trastorno deteriorativo simple apareciendo como un apéndice.
1. Catatónico:
Marcado disturbio psicomotor con negativismo, estupor catatónico, mutismo, rigidez, obediencia automática, catalepsia (tendencia a sostener determinadas posiciones) y flexibilidad cérea (el sujeto se puede colocar en cualquier posición permaneciendo en ella por largo tiempo), ecopraxia. En algunos pacientes se manifiesta con excitación catatónica con agitación, estereotipias, conducta violenta y ecolalia sin propósito alguno y sin desencadenantes medioambientales. Los síntomas catatónicos pueden responder parcialmente a la administración de Lorazepam, 2 mg S.L. (Hyman, 1988 ; American Psychiatric Association, 1991).
Hearst et al. (1971) reportaron que tres cuartas partes de una muestra de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia catatónica presentaban un curso favorable después de salir del hospital, tanto que al año sólo un tercio requirió rehospitalización. Ellos encontraron que una historia familiar de esquizofrenia era infrecuente en la mayoría de los pacientes analizados, por lo que concluyeron que la esquizofrenia catatónica no era un diagnóstico clínicamente significativo (Abrams & Taylor, 1976).
En cuanto al diagnóstico diferencial, el mismo Kahlbaum había dicho con anterioridad que la catatonía era un "complejo sintomático" caracterizado por negativismo psicótico, catalepsia, mutismo, estereotipias, verbigeración y síntomas musculares. Kraepelin y Bleuler reconocieron también que la catatonía podría presentarse en otras entidades diferentes a la esquizofrenia, en especial cuando no estaban presentes signos como delirios, alucinaciones y sentimientos de influencia o las cuatro "As" (autismo, ambivalencia y alteraciones en asociaciones y el afecto) respectivamente (Gelenberg, 1976).
2. Desorganizado:
De inicio temprano y mal pronóstico. Se caracteriza por habla desorganizada, comportamiento desorganizado y afecto plano o inapropiado; adicionalmente, euforia insulsa, ideas delirantes pobres y fragmentarias, conducta pueril, apariencia descuidada, desinhibición sexual, apetito aumentado. Los delirios o alucinaciones si se presentan son fragmentarias y sin coherencia. Se asocia a personalidad premórbida pobre, inicio temprano e insidioso, y curso continuo sin remisiones significativas (American Psychiatric Association, 1994).
3. Paranoide:
Forma típica, la más diagnosticada. Con ideas delirantes prominentes o alucinaciones auditivas en un contexto de relativa conservación del funcionamiento cognitivo y afectivo. Los delirios son de tipo persecutorio, de grandiosidad o ambas; pueden ser múltiples, pero usualmente organizadas en torno a un tema coherente. Las alucinaciones están relacionadas con el contenido delirante. Otras características son la ansiedad, miedo, retraimiento y la argumentación. Los temas persecutorios pueden predisponer al individuo al suicidio, y la combinación de ideas persecutorias y de grandiosidad, a la violencia. Presenta mayor respuesta al tratamiento y una edad tardía de aparición (American Psychiatric Association, 1994).
4. Residual:
Cuando habiendo un episodio previo de esquizofrenia, no se encuentran prominentes síntomas positivos como delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado o comportamiento desorganizado. La presencia del trastorno es evidenciada por síntomas negativos o dos o más síntomas positivos atenuados. Representa una transición entre un episodio agudo y una remisión completa. Sin embargo puede manifestarse en forma prolongada por varios años, con o sin exacerbaciones agudas.
TRATAMIENTO (TERAPÉUTICA)
El objetivo del tratamiento se dirige a tres objetivos: 1) el manejo agudo de la psicosis con gradual reducción de alucinaciones y delirios, eventualmente la reducción de los trastornos del pensamiento y mejoría de un amplio rango de síntomas como apatía; 2) mejoría de la calidad de vida del paciente y 3) recuperación del funcionamiento laboral, interpersonal y de actividades de la vida diaria. Desde finales de los 50s se cuenta con una serie de medicamentos (antipsicóticos) para el control de los síntomas de la esquizofrenia. Los nuevos antipsicóticos también llamados atípicos (por no producir efectos extrapiramidales) superan ampliamante a los antipsicóticos clásicos en el logro de los objetivos 2 y 3. Hasta un 70 a 90% de los pacientes con esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, tendrán una significativa mejoría clínica o disminución de la sintomatología cuando se tratan con dosis adecuadas de antipsicóticos por suficiente tiempo. Debe esperarse unas 4 a 6 semanas antes de considerar que un tratamiento antipsicótico determinado ha fallado.
Estudios recientes sugieren que 10 a 30 mg./día de Haloperidol o su equivalente, son suficientes para tratar la mayoría de pacientes con esquizofrenia, sin requerirse de las dosis elevadas por vía parenteral propuestas anteriormente (neuroleptización rápida), las cuales pueden incluso llevar a una pobre respuesta o a efectos adversos como distonías, acatisia y delirium que pueden ser interpretados como empeoramiento del cuadro o que pueden afectar la adherencia al tratamiento. Coopens et al. (1991) evaluaron la ocupación de receptores D2 en 6 sujetos esquizofrénicos considerados mal respondedores quienes seguían bajo tratamiento infructuoso con antipsicóticos diferentes. Todos ellos tenían un bloqueo del receptor superior al 95%. Desafortunadamente un 10% a 20% de los esquizofrénicos requerirán dosis más elevadas (Baldessarini et al., 1988; Wing, 1990 ; Van Putten et al., 1990 ; Kane & Marder, 1993); en caso de agitación marcada que no sea controlada con tales dosis de antipsicóticos se prefiere la adición de BZD (Wolkowitz & Pickar, 1991). En la mayoría de las ocasiones se requiere hospitalización inicialmente (Nijdam, 1988). Una vez estabilizado el paciente (4 semanas aproximadamente), se puede disminuir la dosis a su más bajo nivel terapéutico (5 mg./día de Haloperidol o su equivalente o 12.5 - 25 mg. de Flufenazina decanoato cada 2 semanas) siempre y cuando sea posible brindar un estrecho monitoreo al paciente o cuando su historia indica que una recaída no llevará a un comportamiento peligroso para él y los que le rodean. Las dosis bajas incrementan la vulnerabilidad del paciente a los efectos devastadores de una recurrencia (Schooler, 1991). La medicación debe ser administrada por 1 o 2 años después de la fase activa y de la salida del hospital, aunque algunos autores propugnan por la administración indefinida ante un primer episodio para prevenir las consecuencias sociales y neurobiológicas de las exacerbaciones repetidas (Strauss & Carpenter, 1978). En pacientes que han recibido regímenes de corta duración y han presentado una o más recurrencias, se recomienda administrar el antipsicótico durante 5 años, pero vigilando la aparición de efectos secundarios (sedación, ganancia de peso, síntomas extrapiramidales y discinesia tardía) (Manschreck, 1983; Levinson et al., 1990). Las formas inyectables de antipsicóticos tipo depot son efectivas en muchos pacientes y son una alternativa a los problemas de adherencia presentes con los antipsicóticos orales de administración diaria.
La estrategia de tratamientos intermitentes y asesoramiento intensivo, con suspensiones regulares y reinicio ante la aparición de los primeros síntomas del trastorno (ansiedad, insomnio, tensión) propuesta por Carpenter & Heinrichs (1983), ha mostrado ser ineficaz pues conduce a altos niveles de recurrencias (Kane et al., 1986). Marder et al. al evaluar la respuesta de pacientes esquizofrénicos a bajas dosis de mantenimiento (Flufenazina decanoato, 5 a 10 mg. cada 2 semanas), encontraron que los síntomas prodrómicos precedían una exacerbación psicótica en sólo un 37% de los casos ; incluso, hasta un 52% de los pacientes con prodromos no desarrollaron un episodio psicótico aún a falta de la medicación (Marder et al., 1994).
La medicación produce respuestas significativamente mejores y menos rehospitalizaciones en comparación a otros tipos de tratamiento. La suspensión del antipsicótico conduce a una descompensación psicótica al cabo de 1 año en las dos terceras partes de los pacientes. Estudios a 1 año o 2 años comparando terapia de mantenimiento con antipsicóticos vs. placebo muestran tasas de recurrencia de 0 vs. 41% y 46% vs. 62% respectivamente (Kane et al., 1982 ; Crow et al., 1986). Una revisión de 66 estudios con 4.365 pacientes en total, mostró que la tasa de recurrencias acumulada al cabo de 9.7 meses fue de 53% en pacientes con suspensión de los antipsicóticos y de sólo 16% en los que permanecían en tratamiento (Gilbert et al., 1995). A pesar de ello, y aún sin suspender la medicación, entre un 0 y un 40% de los pacientes recaen (influyendo para ello el medio que rodea al paciente, el olvido o el rechazo de la medicación, la naturaleza de la enfermedad y la intolerancia a los efectos secundarios) (Nijdam, 1988; Ventura et al., 1992). Hasta la fecha, los estudios realizados sobre la efectividad o eficacia de los antipsicóticos en el manejo a largo plazo con antipsicóticos no permite asegurar la conveniencia de uno u otro procedimiento. Un metanálisis sobre el desarrollo de la esquizofrenia o dementia praecox, identificó 821 estudios entre 1895 y 1992 y utilizó los datos de 320 de ellos, según los criterios de inclusión propuestos por los autores, con 51.800 sujetos. Sólo un 40.2% mejoraron después de 5.6 años ; pero, la proporción de pacientes que lo hicieron entre 1956 y 1985 fue del 48.5% vs. 35.4% de los tratados entre 1895 y 1955, probablemente por la aparición de los antipsicóticos y por la ampliación del concepto de esquizofrenia. Sin embargo, en la última década (1985 a 1995), la tasa de desarrollo favorable disminuyó a 36.4% quizá por la reaparición de los conceptos diagnósticos estrechos (Hegarty et al., 1994).
Son hallazgos que predicen un pronóstico favorable un funcionamiento premórbido adecuado, el estar casado (sobre todo en los hombres), una presentación florida, medicación ininterrumpida, el sexo femenino y un corto intervalo entre los síntomas comportamentales y los psicóticos (Lipton & Cancro, 1995). Los predictores de recaída o recurrencia son la edad joven, dosis de mantenimiento de antipsicóticos elevada, y hospitalizaciones cortas (Gilbert et al., 1995).
Algunos autores han encontrado que los pacientes cuyo inicio del trastorno se presenta a edades tempranas, muestran una respuesta poco satisfactoria al tratamiento (Realmulto et al., 1984). Sin embargo, Spencer y colaboradores encontraron en 12 de 16 niños entre los 5 y 11 años de edad con diagnóstico de esquizofrenia, una superioridad del Haloperidol (0.02 a 0.12 mg./kg./día) sobre el placebo (estudio doble-ciego controlado y crossover) en los valores de la BPRS (p = 0.003) y en síntomas como ideas de referencia, ideación persecutoria, trastornos del pensamiento y alucinaciones (Spencer et al., 1992). Al reanalizar sus datos, encontraron que los respondedores presentaban una edad de inicio más tardía, tenían mayor edad que los no respondedores y tenían mayores valores de I.Q. (Spencer & Campbell, 1994).
El tratamiento farmacológico debe acompañarse de otro tipo de intervenciones como la psicoterapia grupal y familiar y métodos de entrenamiento de habilidades sociales por rehabilitación vocacional (terapia ocupacional), rehabilitación cognitiva y manejo de recursos (economía de fichas, p.ej.), debido a que el tratamiento con antipsicóticos no conduce a la mejoría de los síntomas neurocognitivos (los cuales son independientes de la sintomatología) y del desempeño social per se o incluso pueden agravarlos inicialmente (Bellack & Mueser, 1993). Al parecer, las emociones expresadas inciden en el número de recaídas (48 vs. 21% de pacientes con familias con bajas emociones expresadas) (Kavanagh, 1992). Sin embargo, Hogarty et al. evidenciaron ciertas dificultades metodológicas de estudios previos y no encontraron diferencias en el número de hospitalizaciones cuando se comparaban estos pacientes con el grupo de aquellos sin emociones expresadas (Hogarty et al., 1991).
La psicoterapia individual de soporte que le permita al paciente tolerar cierta autonomía e interacción, se logra dando atención al discurso del paciente para comprender cómo percibe el mundo circundante, sin querer persuadirlo de las ideas delirantes, ni mofarse del contenido de las mismas, pues constituyen parte de la realidad psíquica del paciente. Adicionalmente debe indagarse por lo que siente el paciente, siendo flexibles en la duración de la entrevista y en el estilo de la misma (Kane & Marder, 1993).
La refractariedad es un problema común en esquizofrenia, especialmente coin los antipsicóticos clásicos con los que no es posible lograr una buena adherencia al tratamiento ni un efecto neurobioquímico adicional al antidopaminérgico. En casos de refractariedad al tratamiento o presentación deteriorante de síntomas negativos, se emplea como alternativa, con aceptables resultados, la Clozapina (Breier et al., 1994). Éste medicamento también ha probado ser efectivo también en pacientes preadolescentes y adolescentes con esquizofrenia refractarias al tratamiento con antipsicóticos convencionales y a una dosis promedio de 366.7 mg./día durante por lo menos 3 meses (Birmaher et al., 1992 ; Frazier et al., 1994 ; Gordon et al., 1994). Con Risperidona la respuesta en jóvenes ha sido igualmente satisfactoria con poca presentación de efectos adversos (leve parkinsonismo y sedación) (Findling et al., 1996). Otras opciones en el manejo de los síntomas negativos incluyen antipsicóticos a bajas dosis como Amisulpride, Sulpiride, Pipotiazina y Flufenazina y agonistas dopaminérgicos como Levodopa, anfetaminas y Bromocriptina, teniendo en cuenta que estos últimos pueden agravar o hacer reaparecer los síntomas delirante-alucinatorios (Lindenmayer, 1995). Incluso antidepresivos como la Fluoxetina a dosis de 20 mg./día han mostrado alguna eficacia, sin que se conozca razón para ello (Goff et al., 1991). Esto tal vez se deba a las dificultades diagnósticas para diferenciar síntomas negativos de la desesperanza propia de los sujetos esquizofrénicos (mal llamada depresión post-psicótica).
Los efectos benéficos, significativamente superiores, de los antipsicóticos atípicos sobre los clásicos, han sido atribuidos a su acción serotoninérgica, aunque muchos autores dirigen su atención actualmente a la interacción con receptores D4. Algunos de los efectos de la serotonina en el sistema dopaminérgico pueden ser mediados en forma indirecta a través de la modulación del GABA y el sistema colinérgico (Dewey et al., 1993). Como resultado de lo anterior, los agonistas serotoninérgicos, los precursores de serotonina y los ISRS incrementan la inhibición del sistema dopaminérgico; por el contrario, los agonistas 5-HT1A (presinápticos) y los antagonistas 5-HT2 (aunque en forma limitada) desinhiben el sistema dopaminérgico, permitiendo una acción antipsicótica de los antagonistas D2 libre de efectos extrapiramidales (Hicks, 1990). Los síntomas negativos están relacionados con el grado de hipofrontalidad (vías mesocorticales) (Weinberger & Berman, 1988), de tal manera que el incremento de dopamina en esta área cerebral podría conducir a su disminución. Por esta razón, fármacos que inhiben la función serotoninérgica pueden desinhibir la transmisión dopaminérgica en la corteza prefrontal y mejorar los síntomas negativos (Svensson et al., 1995). La combinación de antipsicóticos no es más efectiva que las dosis adecuadas de un sólo agente. La adición de Litio a un agente antipsicótico en pacientes refractarios puede ser útil cuando hay presencia de un trastorno afectivo o agitación (Donaldson et al., 1986).
Casos especiales como la catatonía excitada y la agitación severa se manejan con antipsicóticos, o preferentemente con BZD. La TEC requiere de más estudios para confirmarse como alternativa valida en pacientes esquizofrénicos con elementos catatónicos o en aquellos refractarios a la medicación. Los trastornos afectivos en esquizofrenia son comunes y se asocian a un pobre desarrollo, a un mayor número de recaídas y recurrencias y a una alta tasa de suicidios. En pacientes esquizofrénicos deprimidos y esquizoafectivos la adición de un antidepresivo al antipsicótico puede ser menos efectivo que el manejo con el antipsicótico solo. En caso de síntomas maniformes, el Litio y la Carbamazepina, o el uso de Clozapina o Risperidone parecen ser efectivos (Azorin, 1995).
OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS
Psicosis se define como un trastorno mental mayor de origen orgánico o emocional en el cual la capacidad de la persona para pensar, responder emocionalmente, recordar, comunicarse, interpretar la realidad y comportarse apropiadamente, están tan alteradas que interfiere con la capacidad de enfrentar las demandas cotidianas de la vida (APA, 1984). Debe sospecharse ante el uso de palabras, ideas o comportamientos inusuales o cuando el contenido afectivo no concuerda con el comportamiento. También son propias de la psicosis, las ideas delirantes y las alucinaciones (usualmente auditivas).
La psicosis en el DSM-III-R fue definida como "una alteración marcada en el juicio de realidad y en la creación de nueva realidad". Los síntomas psicóticos incluían delusiones, alucinaciones, lenguaje incoherente, trastorno del pensamiento formal y comportamiento bizarro.
El trastorno que por excelencia representa el concepto de psicosis es la esquizofrenia(s). Sin embargo, desde comienzos de siglo se ha reconocido la presencia de otras entidades diagnósticas que cursan con trastornos del contenido del pensamiento sin cumplir los criterios propios de la esquizofrenia(s). Las observaciones de Bonhoeffer quien hablaba de reacciones exógenas y de Bleuler quien señalaba las curaciones sin defecto de los cuadros esquizofrénicos típicos, obligan a aceptar la presentación de entidades mixtas (psicótico - afectivas) como parte de un espectro entre esquizofrenia y trastornos afectivos o a considerar éstas formas atípicas como categorías independientes de tales trastornos como lo propusieron Schroeder y Kleist. Éste último desarrollo el concepto de psicosis marginales o autónomas, las cuales dividió en grupos y subgrupos con su correspondiente sustrato cerebral patológico, pero basado en el método anatomoclínico de su maestro Wernicke. Por otro lado, Leonhard intentó fundamentar en criterios heredobiológicos la autonomía de las que el llamó psicosis bipolares o cicloides (psicosis de la motilidad, confusionales y de angustia-felicidad), las cuales , según él, se caracterizan por un curso fásico que oscila entre dos polos opuestos de cuadros polimorfos sin síntomas residuales tras la remisión. Leonhard también describe otros cuadros clínicos como la catatonía periódica, la parafrenia afectiva y la catafasia, también cursando sin defecto. En Europa este tipo de psicosis marginales se ubica en el grupo de las psicosis circulares, mientras en Estados Unidos se las clasifica como formas esquizoafectivas (Colodrón, 1983).
Los alemanes a mediados de siglo identificaron una serie de cuadros clínicos similares a la esquizofrenia (esquizofreniformes, esquizomorfos, esquizopsicosis) que no cursaban con el deterioro de la aquella. Para ellos era preciso distinguir entre la esquizofrenia hereditaria, los cursos esquizoides y las pseudoesquizofrenias exógenas. Los franceses, por un camino muy diferente, diferencian las esquizofrenias paranoides crónicas de las enfermedades delirantes crónicas de estructura parafrénica (que se mueven entre el mundo real y el mundo delirado) y paranoide (con delusiones estructuradas y poco bizarras) y de las enfermedades delirantes agudas como la psicosis aguda esquizomorfa (bouffée délirante) (Colodrón, 1983).
TRASTORNO DELIRANTE
La palabra "paranoia" fue utilizada por los griegos a partir de raíces que traducían lo "subyacente" o el "si mismo"; Hipócrates la utilizó para referirse al delirium y otros autores posteriormente la asociaron a locura e insanidad mental. El concepto de paranoia fue utilizado por Kahlbaum en 1863 para definir una serie de trastornos caracterizados por la presencia de un sistema delirante fijo en ausencia de alucinaciones y deterioro de la personalidad. Posteriormente habló de parafrenia como un trastorno en el que si podían presentarse alucinaciones pero sin el deterioro de otros trastornos como la dementia praecox. Kraepelin diferenció los trastornos paranoides de la demencia praecox y describió varias subcategorías de las cuales paranoia y parafrenia ganaron amplia aceptación. Sin embargo, el concepto de paranoia ha sido revaluado ahora por el DSM-IV pues se ha vuelto sinónimo de suspicacia y hace más referencia a los delirios de persecución exclusivamente (Manschreck, 1995a ; Munro, 1995).
1. Definición:
Desarrollo súbito o gradual de delirios (delusiones) sistematizadas, no bizarras, relacionadas con acontecimientos posibles que el paciente interpreta erróneamente y que perduran en el tiempo (de al menos 1 mes de duración [3 para el CIE-10]); sin alucinaciones o trastorno ideoverbal, con respuesta emocional congruente y apropiada con el contenido del delirio. En el caso de las ideas sobrevaloradas, las mismas no tienen la firmeza e incorregibilidad de los delirios (American Psychiatry Association, 1994). Jaspers había utilizado varios criterios para referirse a las delusiones : 1) subjetividad, 2) incorregibilidad y 3) imposibilidad realística. El concepto de "percepción delirante" de Kurt Schneider y las descripciones actuales de los delirios incongruentes con el estado de ánimo fueron clasificados como delirios primarios ; Los delirios secundarios corresponderían a aquellos debidos a alteraciones del afecto (depresión psicótica, manía) o de la personalidad. Actualmente la subdivisión entre delirios primarios y secundarios es poco acogida por la dificultad para su definición y por la vaguedad del concepto de trastornos funcionales (delirios secundarios) vs. trastornos orgánicos (delirios primarios) (Manschreck, 1995b).
Personalidad intacta con poca evidencia de trastorno mental ante la ausencia de circunstancias estresantes ; algunos son definidos como asociales, excéntricos o fanáticos. El paciente construye por racionalización, un sistema cuya lógica formal no está alterada, pero que parte de premisas absurdas aunque concebibles en la vida real. No hay introspección, y la contradicción del delirio es asumida con rabia y desdeño, reflejando algún grado de grandiosidad en muchos casos (Munro, 1995). En algunos casos puede haber compromiso del desempeño en diferentes áreas de funcionamiento como el trabajo, aunque la vida social y marital puede estar más comprometida que el funcionamiento intelectual y ocupacional.
Muchos individuos con trastorno delirante presentan ánimo irritable o disfórico, como una reacción a sus creencias delirantes; especialmente en los tipos persecutorio o celotípico, puede darse marcada agresividad o comportamiento violento. Una pequeña proporción de pacientes desarrollan síntomas depresivos postpsicóticos durante su fase de recuperación que requieren la adición de un antidepresivo al tratamiento con antipsicóticos (Munro, 1995). Las dificultades de tipo legal pueden acompañar al trastorno delirante de tipo persecutorio, celotípico y erotomaníaco.
Puede asociarse a otros trastornos mentales como Depresión mayor, trastorno obseso-compulsivo, trastorno dismórfico corporal y trastornos de personalidad evitativa, paranoide y esquizoide.
Inicia en forma gradual o aguda en edades medias o tardías de la vida, aunque puede presentarse en jóvenes, sin evento desencadenante confirmable (Munro, 1995). El tipo persecutorio es el más común. El curso es variable, con remisiones y recaídas o cronificación; sólo un 3-22% se clasificarán posteriormente como esquizofrénicos y un 6% como afectivos. Al parecer el tipo celotípico es de mejor pronóstico que el paranoide, así como los que tienen inicio temprano y agudo, con presencia de factores desencadenantes.
La parafrenia fue definida por Kraepelin como un trastorno emparentado con la dementia praecox y consistente en delirios y alucinaciones persistentes, pero con un menor compromiso de las emociones y la volición y sin el deterioro típico de la esquizofrenia. En la parafrenia los delirios pierden la organización lógica de los trastornos delirantes, no están encapsulados y aislados del resto de la personalidad y son menos frecuentemente monotemáticos, pero el test de realidad es mejor que para un esquizofrénico. Inician en edades medias o tardías, pero puede ocurrir en edades tempranas (Munro, 1995).
2. Etiología:
Algunos estudios han encontrado que el trastorno delirante es más común entre parientes de individuos con Trastornos de personalidad evitativa y paranoide, pero la mayoría no han podido demostrar una historia familiar del trastorno, lo que sugiere una carencia de transmisión genética. Se ha encontrado una anormalidad a nivel de regiones subcortical o temporolímbicas más que a nivel cortical, ya que en enfermedades con prominente daño cortical, los delirios son pobremente formados, relativamente simples y a menudo persecutorios (p.ej. enfermedad de Alzheimer) ; en cambio, las lesiones de los ganglios basales llevan a delirios más complejos y menos asociados a trastornos cognitivos (Cummings, 1985). En los hombres especialmente, parece haber historia de abuso de sustancias o trauma craneano, La respuesta al Pimozide en varios subtipos de trastorno delirante hace pensar en un mecanismo común para los mismos de tipo dopaminérgico (Munro, 1995). Los factores desencadenantes incluyen la sordera, ceguera, aislamiento social, la inmigración reciente y la edad avanzada (Manschreck, 1995b).
Desde la perspectiva cognitiva, varias hipótesis se han lanzado intentando explicar la patogénesis del trastorno : 1) un patrón de motivación desviado en un sistema cognitivo intacto, 2) un defecto cognitivo que trastorna la capacidad del paciente para sacar conclusiones válidas de la evidencia (trastorno del razonamiento), ésto sin embargo no ha sido demostrado aún, y 3) procesos cognitivos intactos, pero con los delirios explicando experiencias anormales (hipótesis de la experiencia anómala de Maher) ; estudios empíricos, han reportado que las anomalías de las experiencias (por déficits de la atención) se correlacionan con la presencia de delirios en formas diversas (Manschreck, 1995b).
3. Diagnóstico diferencial:
En los casos revisados por Berson, 61% (78 casos de 133 en total) fueron diagnosticados como esquizofrénicos, 13% como maníaco-depresivos y 24% como poseedores de un trastorno orgánico; 57% eran mujeres con un rango de edad amplio (12 a 78 años). En el 31% de los casos los delirios se referían al esposo o esposa, 46% a los parientes de primer grado y 4% al paciente mismo (Berson, 1983). Otros diagnósticos diferenciales a establecer son : Delirium; demencia (delirios simples y de tipo persecutorio con alteraciones cognitivas y de memoria); trastorno psicótico debido a condición médica general; trastorno psicótico inducido por sustancias (anfetaminas, alucinógenos, Fenciclidina, cocaína, cannabis, alcohol, Metilfenidato, Levodopa); esquizofrenia; trastorno esquizofreniforme; trastorno esquizoafectivo; trastornos afectivos con rasgos psicóticos; trastorno psicótico inducido; trastorno psicótico breve (delirios multitemáticos no encapsulados); hipocondriasis; trastorno dismórfico corporal, trastorno obseso-compulsivo; trastorno de personalidad paranoide (Munro, 1995).
Algunos delirios son poco frecuentes y bizarros, más comunes en esquizofrenia y trastornos neuropsiquiátricos; los delirios de sustitución o malidentificación son más comunes en lesiones cerebrales posteriores (parietoccipitales) del hemisferio derecho (Cummings, 1985):
Capgras: Convicción que un individuo, principalmente un miembro familiar, ha sido remplazado por un impostor de apariencia idéntica. La anormalidad es delirante y no alucinatoria.
Frégoli: Un persecutor o un familiar es capaz de asumir la apariencia de otros.
Intermetamorfosis: Un familiar puede cambiar a voluntad su apariencia.
Licantropía: El paciente tiene la convicción que periódicamente se convierte en un animal.
Eutoscopia: El paciente tiene la convicción de tener un mellizo o una copia de sí mismo.
Dorian Gray: El paciente tiene la convicción que los otros cambian mientras el permanece con la misma edad.
Cotard: El paciente presenta delirios nihilistas como tener la convicción que nada existe, que el mundo se va a acabar...
4. Epidemiología:
Los trastornos delirantes suelen presentarse en mayores de 20 años de edad y menores de 90 años (40 años en promedio), sin diferencia en cuanto a proporción en mujeres y hombres (rango masculino / femenino = 0.85).
Prevalencia: 0.03%. Hasta 1 a 2 % de los pacientes hospitalizados. A pesar del tratamiento, hasta el 30-50% de los pacientes puede cronificarse. La prevalencia puede ser mayor, toda vez que muchos pacientes permanecen con un nivel relativamente adecuado de funcionamiento social y otros no se consideran enfermos mentales como para ver a un psiquiatra (Manschreck, 1995a ; Munro, 1995).
5. Tratamiento:
Raramente se efectúa a solicitud del mismo paciente. Se debe emprender un abordaje directo de las creencias del paciente, sin intentar rebatirlas, pero no darle a entender que se comparten (Manschreck, 1995b). Se puede ofrecer una terapia que le permita al paciente convivir más adecuadamente, sin mayor perturbación en sus relaciones interpersonales, con su trastorno delirante. Debe procurarse la delimitación de los factores estresantes desencadenantes y ayudar al paciente a desarrollar respuestas alternativas a los mismos.
Pueden usarse antipsicóticos a bajas dosis como Haloperidol, 2 mg / día o Pimozide en caso de marcado cuadro delirante (Opler, 1991). En los ancianos puede tardar hasta 4 semanas en apreciarse resultados por la disminución de neuronas colinérgicas; incluso, en estos pacientes se recomienda un antipsicótico de baja potencia como la Tioridazina, 10-30 mg / día divididos en 3 dosis.
TRASTORNOS DELIRANTES DE TIPO SOMÁTICO
Munro los divide en 3 tipos: delirios de infestación (parasitosis o síndrome de Ekbom), dismorfofobia y delirios de mal olor corporal (Bromosis) o halitosis.
1. Trastorno dismórfico corporal:
Definición :
Descrito en primera instancia por Morselli en 1886 con el término Dismorfofobia. Consiste en una ideación delirante, o quizá más bien obsesiva, en relación a tener defectos en la apariencia física o en funciones corporales, como pene o pechos pequeños, pérdida de cabello, deformidad nasal, arrugas, acné... ; como anotaban Stekel, W. (1949) y McKenna, P.J. (1984), la dismorfofobia abarca pensamientos psicóticos y no psicóticos y usualmente consiste en ideas sobrevaloradas (Birtchnell, 1988). La preocupación suele ser por una parte corporal, aunque puede manifestarse por varias; puede ser definida o vaga e incluso adquirir características obseso - compulsivas, como ya lo habían anotado Kraepelin y Pierre Janet a comienzos de siglo; el trastorno dismórfico corporal podría ser una variante egosintónica del TOC. Esto lleva al paciente a visitas médicas frecuentes, a dedicar varias horas al día en pensar en las supuestas deformidades y a comportamientos repetitivos y ritualísticos como la medición y comparación (91%), chequeo frecuente en el espejo (83%) [aunque algunos los evitan], camuflaje de sus supuestas deformidades (63%), solicitud larvada de reafirmación (41%) y pellizcado de la piel (28%) (Phillips, 1991 ; Phillips et al., 1995).
Para aclarar la inquietud de si el Trastorno dismórfico corporal y su variante delirante son el mismo o diferentes trastornos, se realizó un estudio con 100 pacientes consecutivos a los que se les hizo diagnóstico con criterios DSM-IV. No se encontraron diferencias en las variables examinadas entre los pacientes delirantes y los no delirantes, sugiriéndose que la variante delirante puede ser una forma de mayor gravedad (Phillips et al., 1994).
Etiopatogenia y sintomatología :
Phillips et al., observaron una cohorte de 30 pacientes con trastorno dismórfico corporal, encontrando que sus preocupaciones tienen características definidas como obsesiones por el DSM-II-R (eran intrusivas, recurrentes y persistentes) ; igualmente apreciaron comportamientos con características compulsivas como el chequeo frecuente ante el espejo o el peinarse repetidamente. Adicionalmente encontraron que hasta un 97% de la cohorte experimentaba evitación de actividades sociales u ocupacionales por el temor a las burlas que suponían se presentarían por sus mínimos o imaginados defectos y un 50% exhibían claros criterios de fobia social no relacionada con el trastorno que estudiaban (Phillips, 1993 ). Este mismo grupo de trabajo encontró igualmente, una alta proporción de depresión mayor (93%), trastornos psicóticos (33%) y trastornos de ansiedad en general (73%) (Phillips, 1993 ; Phillips et al., 1995). Sin embargo, otro estudio en 54 pacientes con diagnóstico de fobia social, 32 con diagnóstico de ansiedad generalizada, 53 con diagnóstico de TOC, 47 con diagnóstico de trastorno de pánico, 42 con diagnóstico de depresión mayor y 33 controles, reveló que el trastorno dismórfico corporal fue más frecuente en pacientes con fobia social (11%) y TOC (8%). La prevalencia fue baja o nula en los otros grupos de pacientes ; esto estaría más de acuerdo con la hipótesis que este trastorno puede compartir elementos etiológicos con el TOC y la fobia social (Brawman-Mintzer et al., 1995).
La respuesta parcial con inhibidores de la recaptación de serotonina, hace pensar no sólo en una posible etiopatogenia relacionada con las vías serotoninérgicas, sino que puede reforzar la hipótesis que el trastorno dismórfico corporal hace parte del espectro de los trastornos obseso-compulsivos (Hollander et al., 1989 ; Guggenheim & Smith, 1995).
Diagnóstico :
Preocupación con un defecto en la apariencia imaginario. Si una ligera anomalía física está presente, la persona la aprecia en forma excesiva. La preocupación causa significativa alteración en el funcionamiento de áreas tan importantes como la social u ocupacional. La preocupación no es debida a otro trastorno mental como Anorexia nerviosa, p.ej.
Epidemiología :
El trastorno puede iniciar desde los 15 años de edad (usualmente a los 30 años), con un promedio de duración de 18 años e igual frecuencia de presentación en hombres y mujeres. El paciente puede reconocer su apreciación como equivocada, pero el curso suele cronificarse. Suele asociarse a ideas o delirios de referencia (73%), evitación de actividades sociales o laborales (97%) e intentos suicidas (17% a 29%). Hasta un 58% de los pacientes requieren hospitalización y un 30% permanecen encerrados en sus casas.
Tratamiento :
En cuanto al tratamiento, los pacientes generalmente responden poco a cirugías, tratamientos dermatológicos o dentales y medicaciones psicotrópicas (excepto ISRS o Clomipramina con los que logran en más de la mitad de los casos una respuesta parcial o completa) (Hollander et al., 1989 ; Guggenheim & Smith, 1995).
2. Delirios de infestación:
La parasitosis delirante es otro tipo de trastorno delirante tipo somático consistente en la inconmovible creencia de estar infestado por organismos vivos. Es una condición notoriamente persistente, aunque poco común. Munro la describía como una forma de psicosis hipocondríaca monosintomática en la que la personalidad está preservada. El Pimozide de acuerdo a Munro es n tratamiento específico para este trastorno, a partir de datos tomados de reportes de casos y series clínicas ; estudios sistemáticos abiertos o doble-ciego no se han realizado. Sin embargo, la especificidad del Pimozide no ha sido probada y por el contrario, otros antipsicóticos como el Haloperidol, la Tioridazina o el Risperidone también han demostrado ser eficaces (de León et al., 1992 ; Safer et al., 1997).
3. Trastorno psicótico inducido (Folie à Deux):
Sistema delirante compartido por dos o más personas, con delirios persecutorios generalmente. Es de presentación rara, en personas discapacitadas que dependen de otro(s), principalmente mujeres con un delirio establecido. La esquizofrenia es probablemente el diagnóstico más común del primer caso, aunque también pueden presentarse trastornos delirantes o afectivos con rasgos psicóticos. Puede darse también entre varios individuos, especialmente en situaciones familiares en las cuales el padre o la madre constituyen el caso primario y los niños adoptan las creencias de los padres. En cualquier caso, la persona con el trastorno psicótico inducido presenta una menor alteración en su comportamiento y creencias que el caso primario (American Psychiatric Association, 1994).
Este trastorno demuestra como el contenido de la falsa creencia es dictado por circunstancias medioambientales y sociales, pero la precisa forma de los síntomas varía de acuerdo a la naturaleza de la enfermedad. Así, las "víctimas" de la folié a deux exhibirán ideas deliroide, ideas sobrevaloradas o malinterpretaciones, pero no muestran verdaderos delirios o percepciones delirantes (Soni & Rockley, 1974).
Con respecto al tratamiento se ha observado una recuperación variable. Lo más empleado es la separación de la persona sumisa de la dominante, procurando asistencia psicoterapéutica que le permita compensar las pérdidas relacionales. Los antipsicóticos pueden ser útiles.
TRASTORNO PSICÓTICO BREVE
Caracterizado por ansiedad, inquietud motora, confusión y a veces comportamiento agresivo-destructivo, trastorno del pensamiento con incoherencia, ideas delirantes, trastorno del afecto y del juicio y desorientación, secundarios o no a estrés psicosocial sin causa orgánica conocida, pero más común en pacientes con trastorno de personalidad existente (paranoide, histriónico, narcisista, esquizotípico o borderline) o con experiencias estresantes previas. Pueden presentarse adicionalmente: perplejidad, conducta extraña, afecto inapropiado, disminución de la introspección, depresión leve, suicidio.
Aparece en la adolescencia o adultez joven, con un promedio de inicio hacia finales de los 20s o comienzos de los 30s. Se requiere para su diagnóstico una completa remisión de todos los síntomas y el retorno al nivel premórbido de funcionamiento antes de cumplirse un mes de haberse iniciado el trastorno (American Psychiatric Association, 1994).
Desde la definición de Karl Jaspers (1913) de psicosis reactiva, varios términos se han utilizado para denominar al trastorno, pero siempre en relación a eventos desencadenantes: Psicosis histérica, Bouffée délirante, psicosis psicogénica, esquizofrenia reactiva, esquizofrenia de buen pronóstico, psicosis cicloide, psicosis transitoria y psicosis atípica (Siris & Lavin, 1995).
Para su diagnóstico es preciso descartar hipo o hipertiroidismo, enfermedad de Cushing o Addison, consumo de alcohol o drogas psicoactivas, epilepsia y trastornos de personalidad borderline o esquizotípica; trastornos psicóticos debidos a condición médica general o al consumo de sustancias; trastorno esquizofreniforme, delirante o del afecto con rasgos psicóticos; trastorno facticio; simulación.
Para el CIE-10 existe un Trastorno Psicótico Agudo y Transitorio, que se caracteriza por un inicio agudo (menor de 2 semanas) con síntomas esquizofrénicos, sin que medie necesariamente un evento desencadenante y de resolución completa en uno a tres meses.
En cuanto al tratamiento, la hospitalización podría ser un recurso en los primeros días de aparecido el trastorno. Haloperidol a dosis bajas más un anticolinérgico. Las BZD son una alternativa. No se requieren dosis de mantenimiento de antipsicóticos.
TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME
Síntomas similares a esquizofrenia, pero que se resuelven antes de los 6 meses y duran más de 1 mes (incluyendo prodromos y fase residual). Si el trastorno persiste por más de 6 meses, el diagnóstico puede ser cambiado a esquizofrenia. Su prevalencia es de 0.2% y se observa en menos de un 5% de todos los pacientes que presentan su primer episodio de psicosis. Aproximadamente un tercio de los individuos con el trastorno se recuperan en un período menor a 6 meses y reciben como diagnóstico definitivo el de Trastorno esquizofreniforme, pero los otros dos tercios, progresan a esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo (American Psychiatric Association, 1994).
Gabriel Langfeldt (1939) fue el primero en utilizar el término, utilizándolo para diferenciar a estos sujetos de los esquizófrenicos, pues notaba que tenían un mejor desarrollo sin un curso deteriorante (Bergen, et al., 1990).
Existen algunas evidencias que relacionan al trastorno esquizofreniforme con los trastornos afectivos: mayor patología de este tipo en parientes de primer grado, supresión anormal de la dexametasona, aplanamiento de la respuesta del TSH a la estimulación con TRH y respuesta de la GH a la estimulación con Apomorfina.
La respuesta a los antipsicóticos es más rápida que en los pacientes con esquizofrenia. Aún así, se requiere hospitalización y administración de antipsicóticos por 3 a 6 meses. Psicoterapia individual, grupal y terapia familiar.
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
1. Definición:
Combinación de síntomas depresivos o maníacos por espacio de 2 semanas y de 1 semana respectivamente, con alucinaciones o delusiones (síntomas de esquizofrenia) que deben presentarse no sólo acompañadas, sino también independientes por espacio de 2 semanas, de tal manera que un episodio esquizoafectivo debe durar al menos 1 mes. Una presentación característica del trastorno esquizoafectivo es aquella en la que marcadas alucinaciones auditivas y delusiones paranoides de tipo persecutorio se presentan 2 meses antes del inicio de un prominente episodio depresivo mayor y persisten con él por espacio de 3 meses más; luego el individuo se recupera del episodio depresivo pero continua con los síntomas psicóticos por otro mes antes de la recuperación total. Como se anota, la duración del episodio depresivo (o maníaco), debe abarcar una "sustancial porción del tiempo total que dura el episodio esquizoafectivo", por lo que un individuo que desarrolle un episodio depresivo mayor en una fase de remisión de una esquizofrenia de larga data, no podría cumplir esta condición y se le diagnosticaría como trastorno depresivo no especificado según el DSM-IV o como depresión postpsicótica.
El término "psicosis esquizoafectivas" fue utilizado por primera vez por Jacob Kasanin (1933), para referirse a un grupo de 9 pacientes jóvenes con síntomas afectivos y esquizofrénicos, de rápido inicio, de pocas semanas a meses de duración y recuperación satisfactoria con un buen ajuste social e industrial, que no cumplían con los criterios enunciados por Kraepelin para Dementia praecox o de enfermedad maníaco-depresiva (Kasanin, 1994 [reprint]). El DSM-I (1952) y el DSM-II (1968), ubicaron al trastorno como un subtipo de esquizofrenia. Posterior a la publicación del RDC (Research Diagnostic Criteria) en 1975, la cual dividía al trastorno esquizoafectivo en subtipo esquizofrénico y subtipo afectivo (actual depresión psicótica), el DSM-III-R incluyó el diagnóstico en su clasificación (Siris & Lavin, 1995).
Aún se mantiene vigente el desacuerdo sobre donde ubicar a este trastorno, proponiéndose: 1) que es una variante de esquizofrenia (soportado por estudios familiares, en los que los parientes de primer grado de estos pacientes desarrollaban posteriormente esquizofrenia en una proporción similar a los parientes de pacientes con esquizofrenia, y en un TSD anormal y adecuada respuesta de la TSH al estímulo con TRH); 2) que es una variante de un trastorno afectivo (por estudios familiares que muestran una mayor presentación de este tipo de trastornos en los parientes de primer grado); 3) que es un trastorno diferente a la esquizofrenia y a los trastornos afectivos (por la disparidad de los resultados de diferentes estudios familiares y neurobioquímicos). Así pues, la mayoría de autores apoyan la visión Kraepelineana que la esquizofrenia y los trastornos afectivos son biológicamente distintos, algunos considerando que el trastorno esquizoafectivo, por su inestabilidad clínica, pueda tratarse más bien de una variante fenotípica (Lapierre, 1995). Otros sugieren que la esquizofrenia y las psicosis afectivas se desarrollan en un continuum ("psicosis única"), con el trastorno esquizoafectivo en un punto intermedio (Taylor, 1992).
Usualmente hay compromiso marcado del desempeño social y ocupacional, dificultades con el autocuidado y alto riesgo de suicidio; son individuos más propensos a presentar Trastorno depresivo mayor en forma pura o esquizofrenia o trastorno esquizofreniforme. Puede ser precedido por trastornos de personalidad esquizotípico, esquizoide, borderline o paranoide. Es de aparición temprana e insidiosa sin factores precipitantes. El pronóstico suele ser pobre cuando se asocia a antecedentes familiares de esquizofrenia ; sin embargo, es en general mejor que para esquizofrenia y algo peor que para los trastornos del afecto (Samson et al., 1988 ; American Psychiatric Association, 1994). Aproximadamente 20% a 30% de los pacientes mostrarán un curso deteriorante ; el resto presentará unos 6 a 7 episodios en un período de 25 años, con un 20% de su vida dedicado a hospitalizaciones (Grossman et al., 1991 ; Keck et al., 1994).
El componente genético del trastorno está confirmado por el gran riesgo que presentan los parientes de estos individuos de presentar diferentes trastornos afectivos (40% vs. 25% para parientes de individuos con trastorno bipolar, 20% para los de trastorno unipolar y menos del 10% en controles) (Gershon et al., 1982). En el New York High-Risk Project, los sujetos con alto riesgo para trastornos afectivos por tener un familiar con un trastorno de tal naturaleza, desarrollaron un trastorno esquizoafectivo en el 9.8% de los casos. El riesgo para los parientes de pacientes con esquizofrenia o controles fue menor de 1.9% y 1.1% respectivamente (Erlenmeyer-Kimling et al., 1995).
2. Epidemiología:
Relativamente poco es conocido sobre la epidemiología del Trastorno esquizoafectivo debido a la multiplicidad de criterios diagnósticos y enfoques que sobre el mismo se tienen. Los datos existentes sobre la prevalencia e incidencia del trastorno corresponden a estudios de series consecutivas de pacientes hospitalizados y ambulatorios, pero no de estudios en la población general (Robins et al., 1984).
Datos extractados de diversos estudios permiten concluir que el trastorno tiene una mayor presentación en mujeres que en hombres (63% a 71% vs. 29% a 37%) (Marneros et al., 1990), en especial en el subtipo depresivo, con un riesgo relativo de para desarrollar el trastorno de 6.8 en las primeras. También se ha descrito un inicio en la adolescencia o la adultez joven similar o levemente superior a la esquizofrenia (especialmente en varones), pero más temprano comparado con trastornos unipolar y bipolar (Clayton, 1982 ; Marneros et al., 1990). Prevalencia de 12.6 por mil a 6 meses (Torrey, 1987) y de 16 +/- 12% en poblaciones clínicas (Keck et al., 1994), para un rango con la esquizofrenia de 1 : 2. El tipo bipolar, más frecuente que el depresivo en general (12.5% vs. 8%), es más común en jóvenes adultos, mientras el tipo depresivo lo es en adultos mayores. Con respecto a la presencia de factores precipitantes, existe controversia entre varios estudios sobre una mayor presentación de los mismos en el trastorno esquizoafectivo cuando se compara con esquizofrenia y depresión. El nivel sociocultural parece ser similar al de los trastornos afectivos y superior al encontrado en esquizofrenia. El riesgo suicida en estos pacientes parece ser similar al de aquellos con trastornos afectivos.
3. Tratamiento:
En la manía esquizoafectiva se recomienda la combinación Litio y antipsicóticos a la administración de cada medicamento en forma individual (Biederman et al., 1989), tanto para el episodio agudo como para la profilaxis, aunque esto último no ha sido evaluado por trabajos controlados (Goodnick & Meltzer, 1984). La TEC puede ser una alternativa, al igual que la Carbamazepina y el Ácido Valproico solos o asociados a antipsicóticos (Okuma et al., 1989 ; McElroy & Keck, 1993). En el manejo profiláctico el Litio debe mantenerse en niveles de 0.6 mEq/Lt o más, intentando la suspensión paulatina de los antipsicóticos ; aunque en muchos casos éstos se precisan en forma indefinida (Brockington et al., 1978 ; Biederman et al., 1979). Últimamente, con el advenimiento de los antipsicóticos atípicos como la Clozapina, se han llevado a cabo varios estudios en pacientes con Trastorno esquizoafectivo que muestran una respuesta igual o superior a la encontrada en pacientes esquizofrénicos, incluso a largo plazo, pero con una respuesta menor a la de aquellos pacientes con trastorno bipolar y características psicóticas (McElroy et al., 1991). En la depresión esquizoafectiva puede utilizarse una combinación de un antidepresivo y un antipsicótico o antidepresivos tipo Amoxapina (Keck et al., 1994), pero otros estudios muestran que la adición de un antidepresivo enlentece la respuesta de los antipsicóticos e incluso puede causar una activación del trastorno del pensamiento (Gershon et al., 1962). Se prefiere entonces, iniciar con un antipsicótico más un anticolinérgico, dejando el antidepresivo para aquellos pacientes con respuesta inadecuada de los síntomas afectivos (Siris, 1993).
PSICOSIS AFECTIVAS PUERPERALES
1. Definición:
Trastornos descritos por primera vez por Víctor Marcé en 1858 quien descubrió que los síntomas se presentaban en correlación con los cambios anatómicos y fisiológicos manifiestos después del parto, pero sin hacer mención de las aún no evidentes influencias endocrinas. Desafortunadamente sistemas de clasificación como el DSM-I en 1952, recomendaba no incluir el término postparto en ninguna nomenclatura psiquiátrica y sugería más bien se clasificara según los síntomas predominantes. Luego en 1980, Ian Brockington hizo un llamado para abordar el estudio de este trastorno y se crea la Marcé Society (Parry, 1995). El estudio epidemiológico realizado por Kendell y colaboradores con los registros de 54.087 pacientes de Edimburgo que dieron a luz entre 1970 y 1982, permitió observar que un número sustancial de las pacientes con síntomas psicóticos no llenaban criterios para un trastorno reconocido según criterios del RDC, y debían ser ubicadas en la categoría residual de psicosis funcionales no especificadas (Kendell et al., 1987) ; las psicosis puerperales difieren desde el punto de vista fenomenológico y el curso de la enfermedad de los trastornos afectivos (Hays & Douglass, 1984). Sin embargo, otros autores muestran evidencia clínica que la mayoría de las pacientes con psicosis puerperales tienen criterios de investigación para trastornos afectivos y evidencia genética que soporta la hipótesis que la mayoría de estas pacientes tienen un trastorno afectivo bipolar precipitado por el parto (Whalley et al., 1982 ; Winokur, 1988).
Los síndromes postparto entre los que se encuentra la psicosis postparto, comprenden también la depresión postparto y el "blues" (Kendell et al., 1987; Cox et al., 1993 ; Wisner et al., 1994):
Psicosis postparto :
Se presenta en los primeros 3 a 14 días postparto y se manifiesta como confusión, despersonalización, insomnio, delirium y prominentes pero transitorias alucinaciones y delirios referenciados al neonato (como creer que está poseído por el diablo, o que tiene poderes especiales o que está destinado para un terrible fin), que pueden dar luego paso a una depresión o manía (40%), con una duración no mayor de 2 a 3 meses. Síntomas leves a moderados de tipo depresivo se pueden presentar hasta en el 50% de las mujeres en un período de postparto ; un 10% a 12% tienen síntomas consistentes con un depresión mayor (Cooper et al., 1982).
Depresión postparto :
Se presenta en forma moderada o severa con inicio insidioso después de la segunda o tercera semana o en la mayoría de los casos (80%) después de la sexta semana, con síntomas tales como insomnio (disminución de la etapa 4) y labilidad emocional que progresa a un estado caracterizado por excesiva fatiga, síntomas melancólicos e irritabilidad. Pueden presentarse ideación suicida, pensamientos obsesivos de violencia hacia el bebé, pérdida de concentración, agitación psicomotora, trastornos de ansiedad previos, crisis de pánico y desinterés en el neonato. La duración promedio es de 6 a 9 meses. Una depresión postparto puede ser un evento aislado en la vida de una mujer, puede hacer parte de una serie de episodios depresivos presentes tras cada parto o hacer parte de una depresión mayor recurrente (Davidson & Robertson, 1984).
"Blues" :
No es considerado un trastorno, se caracteriza por llanto, irritabilidad y labilidad emocional que se presenta después del tercer día postparto y se resuelve espontáneamente a la semana.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con el Síndrome de Sheehan o necrosis de la hipófisis anterior, en el que el compromiso hormonal también radica en la disminución de cortisol y de tiroxina en último término. El hipotiroidismo postparto puede llevar también a una depresión principalmente entre el cuarto y quinto mes. Otros trastornos a descartar son la ansiedad generalizada, el trastorno obseso-compulsivo, la ciclotimia, trastornos esquizofreniformes y el síndrome de Cushing.
2. Etiología:
Existen algunos estudios que pretenden confirmar los cambios hormonales como responsables del trastorno, pero sin mayor evidencia directa. La circulación, la masa y la actividad secretoria de la hipófisis está marcadamente disminuida en los días previos al parto, lo que lleva a una serie de alteraciones hormonales: tanto el cortisol plasmático como la tiroxina, elevados en el momento del parto, caen después del tercer día; la disminución del cortisol conduce a una estimulación de los centros autonómicos del hipotálamo sensibles a los cambios plasmáticos de la hormona y de los centros de la vigilia ; la caída de los estrógenos circulantes o la hiperprolactinemia conducen a una hipersensibilidad de los receptores dopaminérgicos a nivel hipotalámico como lo sugiere la elevación de la GH entre el cuarto y quinto día postparto debido a la estimulación dopaminérgica (Wieck et al., 1991 ; Meakin et al., 1995). Estos cambios explican síntomas tales como la ansiedad marcada, el insomnio, la depresión y los síntomas psicóticos (Harris, 1993; Pedersen et al., 1993). No es posible determinar si los factores psicosociales contribuyen igualmente a la aparición del trastorno, pues los estudios epidemiológicos no muestran concordancia en los hallazgos que mujeres solteras, cuyo parto fue por cesárea o de escasos recursos socioeconómicos tienen más altas tasas de presentación del trastorno (Kendell et al., 1987).
3. Epidemiología:
El riesgo de presentar una psicosis postparto es mayor en los primeros 30 días, en primíparas con antecedentes de trastornos del afecto (trastorno bipolar I) o esquizofrenia y en multíparas con episodios de depresión postparto previos (30-50% de recurrencia, que puede llegar a ser del 100% en aquellas pacientes que también tienen historia previa de depresión mayor); la incidencia es de 10-15% aproximadamente; la psicosis postparto tiene una incidencia de 1 por cada 500-1000 partos, con incremento de la frecuencia en partos posteriores. El "blues" se puede presentar hasta en un 50-80% de las maternas. Debe tenerse en cuenta que aunque el trastorno se presenta en las primeras semanas o meses, el riesgo persiste hasta por 1 a 2 años después del parto (Kendell et al., 1987 ; Cox et al., 1993 ; Meakin et al., 1995). El riesgo de recurrencias o recaídas es bajo y se encuentran pocos casos de trastornos psiquiátricos en los familiares de las pacientes con psicosis postparto. El parto es posiblemente un evento lo suficientemente potente para precipitar un episodio psicótico en mujeres con una moderada predisposición genética a enfermedades afectivas (Platz & Kendell, 1988).
4. Tratamiento:
Las depresiones postparto leves, sin elementos psicóticos o suicidas, pueden ser manejadas ambulatoriamente. Sin embargo, en casos severos o con síntomas psicóticos predominantes, si no se brinda tratamiento se corre el riesgo de suicidio o infanticidio (hasta en un 4% de las maternas con psicosis postparto). En estos casos se requiere la hospitalización (la cual puede durar hasta 11 semanas, pero podría acortarse con el uso de la TEC) y la instauración de antipsicóticos como Haloperidol, 2-5 mg / día o más, para la sintomatología delirante por espacio de 6 meses (Guscott & Steiner, 1991). Esto muchas veces permite la resolución del cuadro psicótico que suele dar paso a los síntomas depresivos; en este caso se utilizan antidepresivos tipo ISRS o TEC; los parches de estrógeno han demostrado ser efectivos en la depresión postparto. Las BZD se utilizan en pocas ocasiones en caso de agitación e insomnio, tipo Lorazepam, 0.5 mg c / 4 a 6 horas. El Litio ha demostrado ser útil no sólo para el control de síntomas maníacos, sino también para el tratamiento profiláctico en pacientes con historia de trastornos afectivos no puerperales (quienes tien