PfOL - Drogodependencias

Drogodependencia

“hay un vicio que la mayor parte de mí aborrece, y desearía encontrarme con el

flujo de la justicia, por la cual yo no podría abogar,

pero que deseo; por la cual yo no debería abogar, pero lo hago”

W. Shakespeare (1564-1616)

[Measure for measure]

GENERALIDADES

La dependencia a las drogas es una enfermedad crónica, de frecuentes recurrencias que depende de una predisposición biológica y de los efectos prolongados de las drogas sobre el cerebro y se caracteriza por la búsqueda y el uso compulsivo de la droga, el cual tiene mayor prioridad que otro comportamiento con mayor valor en el pasado del sujeto. Desafortunadamente existe una gran brecha entre los hallazgos científicos sobre la adicción a drogas y la percepción del público en general. Los sujetos con adicción a drogas son vistos como gente "mala" o "débil" carentes de moral. Muchos creen que el problema es únicamente de tipo social y que por ello debe ser manejado mediante el sistema judicial o a través de programas que distan mucho de los hallazgos científicos, sin tener en cuenta la importancia del manejo psiquiátrico y los programas de educación y prevención debidamente diseñados. Esta brecha se debe principalmente a la latencia normal en la transferencia de la información científica en leyes y propuestas que garanticen un manejo adecuado del problema y como diría Alan Leshner : "es el tiempo de remplazar la ideología con la ciencia" (Leshner, 1997). En EUA, por ejemplo, las políticas para el control del abuso de drogas se han basado en esquema punitivo y se han invertido más de 16 billones de dólares en programas para la reducción del suministro. Sin embargo, esto no ha reducido la disponibilidad de las drogas en las calles, únicamente ha llevado al incremento en su costo, haciendo el negocio más rentable aún. La experiencia holandesa con la despenalización de la marihuana no muestra tasas de incremento en su demanda diferentes a la de otros países como EUA y Noruega, quienes tienen prohibida su comercialización (MacCoun & Reuter, 1997). Se debe partir que el concepto de droga se refiere a aquellas sustancias con capacidad de producir abuso o dependencia y que las sustancias que se utilizan con fines terapéuticos son denominadas fármacos o medicamentos. El término sustancia psicoactiva no es del todo preciso, pues se refiere a todas aquellas sustancias con capacidad para producir cambios psíquicos no necesariamente asociados a adicción.
El consumo de drogas no es un problema reciente, incluso en la Biblia aparecen ya algunas descripciones sobre el efecto del alcohol. En el Código de Hammurabi aparecen algunas legislaciones sobre drogas embriagantes. Los egipcios consumían opio y una sustancia fermentada a la que gravaban con impuestos (uso institucionalizado). En la India, se bebía el "soma" y en Grecia el "nepente". Incluso, puede decirse que el alcohol ha sido la droga histórica de Occidente, mientras que en el Oriente lo son los derivados del Cannabis y la adormidera que llegaron a Europa en el S. XVIII y se generalizaron a mediados del S.XIX, en especial con la invención de técnicas modernas de administración (Freixa, 1984).
La "bondad o peligrosidad" de cada droga depende no sólo de sus efectos fisiológicos, sino también de factores económicos, políticos e ideológicos, del éxito en la masificación que cada una haya tenido en el presente siglo, de las crisis sociales, familiares o presiones comerciales (Córdoba, 1991). La utilización ritual de ciertas sustancias no ha supuesto siempre problemas de drogodependencia ya que estos dependen más de los intereses políticos y comerciales que de los aspectos culturales que invisten a esas sustancias.
Existen factores de riesgo en la infancia que pueden predisponer a la drogodependencia y que al ser evaluados (escala ERI) permiten la implementación de pautas de control (especialmente en la relación paterno-filial). Tales factores de riesgo son (Newcomb et al, 1986):
1) Pobre rendimiento académico
2) Falta de religiosidad
3) Psicopatología
4) Comportamientos sociopáticos (Trastorno de conducta)
5) Impulsividad
6) Uso temprano de alcohol (con permisividad parental)
7) Pobre autoestima
8) Pobre relación con los padres
9) Uso de drogas entre amigos
10) Uso de drogas entre adultos

Las drogas que actúan a nivel del SNC pueden clasificarse según los efectos producidos en el mismo: el alcohol, los sedantes e hipnóticos y los ansiolíticos, tienen un efecto depresor; la cocaína, anfetaminas y alucinógenos, uno estimulante. Las rutas de administración son variadas, siendo la aspiración y la inyección intravenosa las que llevan más rápidamente a los efectos, y por lo tanto a un mayor riesgo de intoxicación y a un patrón de comportamiento que conduce a la dependencia o al abuso. En algunos individuos es posible detectar un consumo de varias drogas al mismo tiempo, con el objeto de potenciar los efectos de una de ellas o de aliviar los síntomas que la acompañan o los propios de la abstinencia. Por otro lado, se ha demostrado en diversos estudios epidemiológicos la alta tasa de actos delictivos y violencia en sujetos bajo el efecto de drogas, en especial accidentes de tránsito y homicidios y por el consumo de alcohol, marihuana y cocaína.
En Estados Unidos se calcula una prevalencia de consumo a lo largo de la vida del orden del 6% (American Psychiatric Association, 1994). En Colombia se estima un consumo global de drogas del 6.5% en 1996 que muestra un incremento con respecto a años anteriores, con una prevalencia de consumo a lo largo de la vida del 12.3% en Antioquia, la región geográfica más afectada (Dirección Nacional de Estupefacientes, 1996). Se presenta en todos los estratos de cualquier sociedad y a cualquier edad. Sin embargo, son más susceptibles los individuos entre los 16 a 19 años (mujeres) y entre los 20 a 24 años (hombres) que proceden de una familia desintegrada, con antecedentes de drogodependencia; además con bajo nivel escolar, desempleado, deprimido (40%), con trastornos de personalidad (antisocial, limítrofe, narcisista) o que pertenezca a un grupo donde haya un consumidor (American Psychiatric Association, 1994).
El consumo adictivo de las sustancias que actúan sobre el SNC, conducen adicionalmente a una alteración en la salud general. La malnutrición u otras condiciones médicas generales puede resultar de inapropiadas dietas e higiene personal. La intoxicación o la abstinencia pueden asociarse a traumas debidos a la incoordinación motora o al trastorno del juicio. El uso de drogas intranasales puede conducir a erosión del tabique nasal. El uso de estimulantes puede llevar a alteraciones cardiovasculares como arritmias, infartos, ECV o dificultades respiratorias. El uso de jeringas contaminadas puede causar infección con el VIH, hepatitis, tétano, malaria, vasculitis, septicemia, endocarditis bacteriana y fenómenos embólicos. Adicionalmente, el consumo de tales drogas puede conducir a comportamientos agresivos con lesión a otras personas o a sí mismo; tanto que estos individuos tienen un riesgo de casi un 10% de cometer suicidio (American Psychiatric Association, 1984). Las drogas ingeridas durante el embarazo, conducen a malformaciones o trastornos en el desarrollo del feto o a síndrome de abstinencia en el neonato.
Un problema adicional, que ha venido ganando interés en los últimos años es el del diagnóstico dual, en el que un sujeto con un trastorno psiquiátrico (esquizofrenia, depresión, trastorno bipolar, trastorno de personalidad...) presenta un abuso o dependencia concomitante a drogas. La asociación del uso de drogas con la presentación de signos y síntomas psiquiátricos conducen frecuentemente a un dilema diagnóstico. Existen varias posibles explicaciones para la conexión entre el uso de drogas y el inicio de síntomas psiquiátricos : 1) las manifestaciones psiquiátricas pueden ser atribuidas al consumo de la droga, caso en el cual se hablaría de un trastorno psiquiátrico inducido por drogas ; 2) el consumo de una droga puede develar un trastorno psiquiátrico para el cual el paciente está predispuesto ; 3) el consumo de una droga puede exacerbar un trastorno psiquiátrico preexistente y 4) la conexión puede ser coincidencial (Clark, 1994).
El concepto de diagnóstico dual está bien establecido en Norteamérica, más no así en otros lugares del mundo, y se refiere a la coexistencia de un trastorno psiquiátrico mayor asociado al abuso o dependencia a una droga (Smith & Hucker, 1994). Se estima que entre un 15.4% a 25% y un 50% a 64.7% de los pacientes con esquizofrenia abusan del consumo de alcohol u otro tipo de drogas en algún momento de su enfermedad, constituyéndose en la principal comorbilidad del trastorno (Mueser et al., 1990 ; Buckley et al., 1994). El Epidemiological Catchment Area Study (ECA) sugiere que las tasas de abuso de drogas a lo largo de la vida entre los pacientes con trastornos psiquiátricos puede ser tan alta como un 87% para aquellos con trastorno de personalidad antisocial, 56% para aquellos con trastornos bipolares, 47% para aquellos con esquizofrenia y 32% para aquellos con trastornos depresivos (Regier et al., 1990). Altas tasas de abuso de drogas son particularmente altas en hombres jóvenes con enfermedades psiquiátricas crónicas viviendo en áreas urbanas marginadas (Drake & Wallach, 1989) y en pacientes con esquizofrenia de bajo nivel socioeconómico y una historia familiar de abuso de drogas (Tsuang et al., 1982 ; Drake & Wallach, 1989 ; Mueser et al., 1990). La comorbilidad del uso de drogas (en especial cannabis y alcohol) y enfermedades mentales severas como la esquizofrenia suele acompañarse de serias complicaciones como aparición más temprana del primer episodio psicótico, incrementadas tasas de violencia, suicidio, abandono del tratamiento, exacerbación de los síntomas psicóticos, refractariedad a los antipsicóticos, mayor uso de los servicios de emergencia, mayores tasas de recaídas y hospitalización psiquiátrica (Treffert, 1978 ; Andreasson et al., 1989 ; Drake & Wallach, 1989 ; Pulver et al., 1989 ; Thornicroft, 1990 ; Turner & Tsuang, 1990 ; Pristach & Smith, 1990 ; Dixon et al., 1990 ; Bowers et al., 1990 ; Kashner et al., 1991 ; Bartels et al., 1992 ; Smith & Hucker, 1994). Por otro lado, la remisión de los trastornos por uso de drogas puede reducir muchos de estos eventos adversos como es sugerido por estudios que muestran diferencias clínicas entre individuos severamente enfermos con un trastorno de inicio temprano por uso de drogas y aquellos sin una historia de tal uso (Perkins et al., 1986). Breakey y colaboradores encontraron que el inicio de esquizofrenia puede ser acelerado hasta en 4 años por el consumo de psicoactivos (19 vs. 23 años de edad, p = 0.002) (Boutros & Bowers, 1996). Los pacientes esquizofrénicos que abusan de cocaína no tienen un mayor número de síntomas o un peor pronóstico que aquellos que no lo hacen, quizá debido a que la cocaína produce efectos de corta duración (Serper et al., 1995).
Ha sido sugerido que los individuos con esquizofrenia usan drogas de abuso en un intento por automedicar sus síntomas (Dixon et al., 1990 ; 1991). Lehman y colegas (1989) han mencionado dos hipótesis sobre la automedicación. La primera y más general hipótesis sugiere que las drogas psicoestimulantes pueden reducir los síntomas negativos, los trastornos cognitivos, la pobre autoestima y los efectos extrapiramidales y la acatisia producida por los antipsicóticos ; efectos producidos por el incremento de la transmisión dopaminérgica de las vías mesocorticales y nigroestriatales (Knudsen & Wilmar, 1984 ; Bowers et al., 1990 ; Goldberg et al., 1991 ; Serper et al., 1995). En contraste, la otra y más específica hipótesis sugiere una relación entre los efectos farmacológicos de las drogas y el tipo de síntomas manifestados por los sujetos esquizofrénicos.

DEFINICIÓN

1. Intoxicación
Comportamiento maladaptativo debido a la ingestión reciente de una droga que lleva a niveles séricos de la misma cercanos o superiores a los tóxicos con gran peligro para la vida del paciente o gran riesgo de secuelas posteriores. Depende de factores como la dosis, circunstancias que rodean al hecho y personalidad subyacente. Se desarrolla en el curso de minutos u horas y posterior al consumo masivo de la droga o del uso repetido.
Las manifestaciones psicológicas más frecuentes son: Trastornos de orientación, conciencia y pensamiento, acompañados de trastornos del afecto, del movimiento, del ciclo sueño-vigilia, trastornos perceptivos y del lenguaje, convulsiones y disautonomía simpática.
En general, la intoxicación con cocaína o anfetaminas se acompaña de elevaciones de la presión sanguínea, del ritmo respiratorio, del pulso y de la temperatura corporal. La intoxicación con sedantes , ansiolíticos o hipnóticos o con opiáceos, ofrecen un cuadro opuesto al anterior.
El tratamiento consiste en inmovilizar al paciente en decúbito lateral (por si hay vómito), aplicación de sedantes en caso de agitación y según el estado cardiorespiratorio. Uso de medicamentos como: Haloperidol, 5-10 mg c / 6-8 horas V.O. o Tioproperazina, 10-20 mg c / 6-8 horas I.M.; además, Lorazepam, 1-4 mg c / 4-6 horas V.O. o I.M.; Propranolol, 1 mg I.V. / min. (máximo 8 mg) o 40-80 mg / día V.O. (para disminuir la descarga adrenérgica) (Córdoba, 1991) (tabla 1).

2. Abuso
Patrón maladaptativo del uso de una droga durante al menos un mes en condiciones peligrosas o sin considerar los problemas asociados con su uso. No indica necesariamente dependencia. Es más frecuente en individuos que han iniciado el consumo continuado de la droga recientemente. Inicialmente el uso de una droga es un comportamiento voluntario, pero posteriormente el individuo se mueve en el estado de dependencia a la droga, caracterizado por la búsqueda y el uso compulsivo. Existen diferencias individuales en la vulnerabilidad y en la velocidad para llegar a ser dependiente a drogas (Leshner, 1997) (tabla 2).

3. Dependencia
Es un síndrome cerebral manifestado por un patrón comportamental en el cual el uso de una droga dada, o clase de drogas, es de mucho más valor para el sujeto que otros comportamientos que algunas vez tuvieron alto valor. La intensidad del síndrome es medida por los comportamientos que se derivan del uso de la droga y otros comportamientos asociados. La habituación se refiere al comportamiento compulsivo de ingerir la droga y se caracteriza por un conjunto de síntomas cognitivos, comportamentales y psicológicos que indican que el individuo continúa consumiendo la droga a pesar de los problemas que le genera tal acción. La presencia de tolerancia o abstinencia no es imprescindible para el diagnóstico de dependencia; algunos individuos muestran un patrón de uso compulsivo sin tales signos (p. ej. en el consumo de cannabis) (American Psychiatric Association, 1994).
El curso suele ser crónico, aunque en algunos casos puede darse en forma de breves episodios autolimitados (particularmente durante momentos de estrés marcado), con períodos de remisión y exacerbación. Durante los primeros 12 meses de la remisión, el individuo es altamente vulnerable a la recaída; muchos de ellos subestiman la posibilidad de recurrencia. Incluso, el ICD-10 anota que "el retorno al consumo de la droga después de un período de abstinencia lleva a una más rápida reaparición de síntomas de dependencia que en sujetos no dependientes" (World Health Organization, 1992).
Usando el procedimiento de autoadministración, varios investigadores han demostrado que los opiáceos intravenosos, la cocaína intravenosa y el etanol intragástrico son reforzadores del comportamiento operante en monos y en ratas (Meyer, 1995). Con el tiempo, el comportamiento asociado a la administración de la droga se dará en el momento en que el animal ha aprendido que la misma estará disponible. Incluso si la dosis por inyección, en el caso de los opiáceos es disminuida, el animal incrementará el comportamiento en procura de recibir más inyecciones (Koob & Bloom, 1988). En condiciones de acceso continuo, los animales se autoadministrarán la droga hasta morir., como fue demostrado en el caso de la cocaína o desarrollarán tolerancia y dependencia física como en el caso de los opiáceos. Este comportamiento de monos y ratas es homólogo a la dependencia a drogas en humanos. Otro paradigma animal, el de la recompensa por estimulación cerebral permite observar que el animal presiona una palanca para obtener una estimulación eléctrica en ciertas áreas cerebrales. Algunas drogas incrementan la tasa de respuesta para la estimulación cerebral. Los opiáceos y la cocaína son más potentes reforzadores que el alcohol en los paradigmas de autoadministración, mientras la combinación de opiáceos y estimulantes tiene una mayor potencia con respecto al reforzamiento de la conducta. El hecho que el alcohol sea un reforzador de menor potencia es posiblemente debido a que la ruta de administración del alcohol reduce la potencia del efecto reforzador. Se afirma que la vía de administración de la droga es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de dependencia entre usuarios de heroína y cocaína (Meyer, 1995).
La recompensa por estimulación cerebral ha sido usada para investigar las bases neuroquímicas del reforzamiento por drogas. La Naloxona, un antagonista opioide, por ejemplo, bloquea o atenúa los efectos de una variedad de estimulantes a una dosis de 2 a 4 mg./kg. Existe ahora sustancial evidencia que opioides endógenos por medio de receptores m1 en el área tegmental ventral, estimulan neuronas dopaminérgicas mesolímbicas que a su vez median las características de refuerzo de distintas sustancias de abuso, por medio de alteraciones en mecanismos intraneuronales de neuronas del núcleo accumbens y de sus áreas de proyección (sistema límbico y corteza orbitofrontal) (Meyer, 1995). El Pimozide, un antagonista de receptores D2, atenúa los efectos de la morfina a dosis de 0.15 mg./kg., mientras la administración parenteral de agonistas de receptores de dopamina a animales conduce a un incremento en la autoadministración de la droga que ha sido previamente extinguida (Yokel & Wise, 1975). Es evidente ahora que los mecanismos de refuerzo y recompensa en el paradigma de la estimulación cerebral están ligados al sistema dopaminérgico y los receptores D1, D2 y D3 han sido implicados en la acción reforzadora. Todas las drogas tienen acciones estimulantes evidenciadas en un incremento de la actividad locomotora en animales, el cual se da a través de la activación de neuronas dopaminérgicas en el área tegmental ventral y la sustancia nigra (Meyer, 1995). El gen para el receptor D2 de dopamina (específicamente la presencia del alelo A1) ha sido señalado como el gen del sistema de recompensa identificado como posible causante del alcoholismo, y ya que las alteraciones en el sistema mesolímbico dopaminérgico han sido descritas en la dependencia a todas las sustancias de abuso, se considera como el gen de los trastornos por dependencia a sustancias psicoactivas (Noble et al., 1991). En adición, mecanismos GABAérgicos y opioidérgicos en el núcleo central de la amígdala pueden participar en las acciones reforzadoras agudas del etanol (Koob & Le Moal, 1997).
El consumo de una droga, interactuando en forma directa o indirecta con el sistema mesolímbico, conduce a una serie de adaptaciones en todas las neuronas involucradas en el proceso. El evento inicial que conduce a la adicción depende de la acción aguda de una droga sobre una determinada proteína o sobre las neuronas que expresan esa proteína. Luego de varios días o años de consumo, se van presentando adaptaciones a nivel de conexiones sinápticas, de la neurotransmisión y de componentes moleculares como receptores (desensibilización e internalización), segundos mensajeros (AMPc) y factores de transcripción intraneuronales, que dan cuenta de los fenómenos de tolerancia, sensibilización y dependencia. Los opiáceos, por ejemplo, inhiben durante la administración inicial las neuronas del locus coeruleus al incrementar el ingreso de K+ y la salida de Na+ de la célula, por unión del opiáceo al receptor tipo m unido a una proteína G inhibitoria (Gi/Go), con la consecuente inhibición de la adenilciclasa, el AMPc y la proteín-cinasa A [PKA] (responsable de la fosforilación y activación de los canales y bombas) (Nestler & Aghajanian, 1997).
Con la administración crónica, se producen cambios compensatorios como una disminución en la expresión de la subunidad a de la proteína Gi/Go acoplada a receptores opioides y D2, que llevan al "up-regulation" de la vía del AMPc y por lo tanto, a mayor fosforilación de los canales de Na+ (mayor excitabilidad neuronal, importante en el fenómeno de abstinencia) y a una activación de los factores de transcripción tipo CREB en el núcleo neuronal que permiten la expresión de genes de respuesta temprana tipo fosB y la acumulación de proteínas DFosB llamadas FRA (Fos-related antigens) de extraordinaria estabilidad, importantes en la plasticidad comportamental y en la adaptación compensatoria a la acción inicial de las drogas. El "up-regulation" de la vía del AMPc también ocurre a nivel del núcleo accumbens, el área tegmental ventral y la sustancia gris periacueductal tras la administración crónica de cocaína y alcohol. Esto podría explicar la hipersensibilidad de los receptores D1 (unidos a proteínas G estimulantes (Gs)) a nivel de neuronas del núcleo accumbens, corteza cerebral e hipocampo, con efectos críticos en los aspectos cognitivos de la dependencia a largo plazo. Adicionalmente, la adaptación en la neurotransmisión glutamaérgica representa un mediador potencial de los efectos a largo plazo de las drogas, ya que en esta situación, las neuronas dopaminérgicas en el área tegmental que hacen parte del sistema mesolímbico, presentan una respuesta exagerada tras la estimulación de receptores AMPA por el glutamato, lo que explicaría el fenómeno de sensibilización. La administración crónica de antagonistas de receptores NMDA como la fenciclidina (PCP), atenúan el desarrollo de tolerancia a los efectos de los opioides y potencian los efectos reforzadores y activantes de sí mismos y otras drogas (Nestler & Aghajanian, 1997).
Así, el uso crónico de drogas conduce a la perturbación de mecanismos homeostáticos que obligan al individuo a consumir regularmente la droga ; esto explicaría la alta tasa de recaídas de los pacientes alcohólicos o consumidores de drogas en los primeros 3 a 6 meses de abstinencia, período caracterizado por anormalidades fisiológicas, disregulación afectiva y síntomas somáticos vagos (Meyer, 1989). Koob & Le Moal proponen un modelo de "disregulación homeostática del hedonismo" en el que la adicción es presentada como una disregulación en espiral de los sistemas de recompensa cerebrales que progresivamente se incrementa culminando en el uso compulsivo de la droga y en una pérdida del control sobre su ingesta. La sensibilización (incremento en el efecto de la droga ante consumos intermitentes por hiperactividad del tracto dopaminérgico mesolímbico y secresión elevada de glucocorticoides) y la contraadaptación (tolerancia hedónica o estado afectivo negativo por consumo crónico continuo con aumento en la liberación de CRF y disminución de la función dopaminérgica mesolímbica, serotoninérgica y opioidérgica) contribuyen a esta disregulación. El trastorno para la autoregulación en el consumo de drogas desde un consumo inicial a una actividad compulsiva se define como una alteración en la evaluación de los actos propios en contraposición con estándares relevantes, debida a creencias falsas, creencias distorsionadas, generalizaciones y esfuerzos de control mal dirigidos. Es un conflicto entre el poder del impulso y el mecanismo autoregulatorio para prevenir o interrumpir la acción. El trastorno se presenta como una espiral donde la primera falla en la autorregulación puede llevar a un distrés emocional el cual marca el comienzo de un ciclo de intentos fallidos por autoregularse, y donde cada violación aporta un afecto negativo adicional. Este modelo explica la progresiva disregulación del sistema de recompensa cerebral (Koob & Le Moal, 1997).
Las teorías comportamentales afirman que la recaída en el consumo de drogas o alcohol se presenta en ambientes o circunstancias que han sido asociadas en el pasado con el uso de drogas o alcohol (condicionamiento), a tal punto que si la repetida exposición a la droga sólo ocurre en la presencia de estímulos ambientales específicos, la sensibilización comportamental a la misma sólo ocurre en esos ambientes específicos (sensibilización dependiente del contexto). La exposición a las diferentes drogas activa estructuras cerebrales específicas dejando una huella mnésica que persiste después que la droga es eliminada del organismo. Las exposiciones a la droga son apareadas con estímulos medioambientales que adquieren la habilidad de activar los mismos circuitos cerebrales incluso en la ausencia de la droga (Wikler, 1973). Por esta razón se ha encontrado que la cocaína puede inducir el fenómeno "Kindling" cuando se aplica en pequeñas dosis a nivel de la amígdala (Post, 1993). Estudios con Carbamazepina en el manejo de la dependencia a cocaína permiten confirmar esta apreciación (Halikas et al., 1992). Estudios a nivel molecular, donde se aprecian cambios a largo plazo en la transcripción genética e incremento en el metabolismo de las áreas cerebrales implicadas, han mostrado que los estímulos asociados a drogas incrementan igualmente el metabolismo de tales áreas (Grant et al., 1996).
Nesse & Berridge han defendido una perspectiva evolucionaria para explicar en parte el uso de drogas. Afirman que las drogas psicoactivas son inherentemente patógenas porque sobrepasan los sistemas adaptativos de procesamiento de información y actúan directamente estimulando los mecanismos cerebrales filogenéticos que controlan la emoción y el comportamiento. Los fármacos psicoactivos, por otro lado, permiten una mayor adaptación a algunas circunstancias, liberando al paciente de la sintomatología psiquiátrica e induciendo un estado de bienestar adaptativo y seguro al bloquear emociones negativas como la ansiedad y la depresión. Las emociones, desde el punto de vista filogenético, son estados coordinados que ajustan las respuestas fisiológicas y comportamentales para tomar ventaja de las oportunidades y por lo tanto influencian la motivación, el aprendizaje, las decisiones y el comportamiento. La mayoría de las drogas de abuso actúan en mecanismos neurales antiguos (encontrados incluso en vertebrados no mamíferos) asociados con emociones positivas y los comportamientos de búsqueda y la recompensa (sistema mesolímbico dopaminérgico). Sin embargo, cuando la adicción se establece, el placer experimentado por la droga (mediado por mecanismos opioidérgicos) disminuye y permanece sólo el mecanismo de búsqueda que anticipa la recompensa y motiva comportamientos instrumentales en pos de la droga de tipo compulsivo que no culminan necesariamente en la experimentación de placer (Nesse & Berridge, 1997) (tabla 3).
La tolerancia es la adaptación biológica a una droga que obliga a la ingestión de dosis cada vez mayores para conseguir un mismo efecto. No toda droga que causa dependencia, llevará a la tolerancia.
El grado al cual se desarrolla tolerancia depende del tipo de droga; los individuos con alto uso de opiáceos y estimulantes, pueden desarrollar niveles de tolerancia a dosis que podrían ser fatales para un individuo no adicto. Con el alcohol la tolerancia se desarrolla a más largo plazo. Con la nicotina y la marihuana no parece desarrollarse tolerancia (aunque algunos estudios con animales si parecen revelarla). Con PCP no hay certeza sobre el desarrollo de tolerancia (sin embargo algunos individuos consumen elevadas dosis sin evidencia de intoxicación) (American Psychiatric Association, 1994).

4. Síndrome de abstinencia
Suspensión o disminución abrupta de una droga que provoca una serie de trastornos mentales o físicos que dependen del tipo de medicamento y que pueden ser leves o severos y de tendencia opuesta a los dados por una intoxicación con la misma droga. Históricamente la dependencia a drogas se asociaba a la capacidad de provocar síntomas de abstinencia tras su suspensión abrupta, pero recientes conceptualizaciones han comenzado a describir un estado afectivo negativo caracterizado por disforia, depresión, irritabilidad y ansiedad, como el responsable del consumo reiterativo de la droga. Estudios en animales han demostrado que este estado afectivo negativo puede marcar no sólo el comienzo del desarrollo de una dependencia a la droga, sino que además contribuye a la vulnerabilidad a la recaída y puede tener significancia motivacional tras las elevaciones de los umbrales de recompensa con el uso continuado. El uso de Metadona en los sujetos dependientes a la heroína busca controlar el estado afectivo negativo de la abstinencia (Koob & Le Moal, 1997).
Marcados signos fisiológicos de abstinencia (hiperactividad autonómica) son comunes con el alcohol, opiáceos, ansiolíticos, sedantes e hipnóticos. Con anfetaminas, marihuana, cocaína y nicotina son menos intensos; pero con alucinógenos o PCP no se han descrito síntomas de abstinencia en humanos (American Psychiatric Association, 1994) (tabla 4).
La administración crónica de drogas puede alterar la expresión genética de CRF y proopiomelanocortina en la amígdala. Los síntomas producidos por el síndrome de abstinencia semejan una respuesta emocional al estrés. Estudios de abstinencia a cocaína y opiáceos demuestran la liberación de CRF a nivel de la amígdala (factor liberador de corticotropina) evidenciable también en las respuestas de estrés, y por ende la elevación en los niveles séricos de cortisol. Koob y colaboradores demostraron la elevación de CRF a nivel de las amígdalas de ratas dependientes al alcohol durante el pico de abstinencia al alcohol, y encontraron que la inyección de químicos que bloquean la liberación de CRF en las amígdalas de esas ratas, reduce los síntomas de ansiedad (Wickelgren, 1997). La amígdala medial central en el hipocampo, junto con otras estructuras similares en morfología, neuroquímica y conectividad como el núcleo de la estría terminalis y la región innominada de la sustancia lenticular, tienen conexiones aferentes del sistema límbico, hipocampo, amígdala basolateral, cerebro medio e hipotálamo lateral y conexiones eferentes con el pallidum ventral, el área tegmental ventral, tallo cerebral e hipotálamo lateral, que median no sólo el sistema de recompensa (a través del núcleo accumbens), sino también los cambios neuroadaptativos de sensibilización y contraadaptación (Koob & Le Moal, 1997).
Por otro lado, la exposición crónica a una droga conduce a una adaptación molecular a nivel neuronal conocida como "up-regulation" del AMPc, en la que este segundo mensajero a nivel intraneuronal presenta niveles elevados en respuesta a la inhibición provocada en el consumo agudo inicial. Si el consumo de opiáceos se suspende abruptamente, el AMPc elevado contribuye a la sintomatología propia de la abstinencia por la excitabilidad intrínseca de las neuronas noradrenérgicas a nivel del locus coeruleus. En estas neuronas la vía del AMPc regulada hacia el alta (up-regulation) activa la proteín-cinasa A [PKA], la cual fosforila y activa canales de Na+ y por ende incrementa su tasa de disparo. Adicionalmente, la activación de neuronas excitatorias de tipo glutamaérgico también incrementan la actividad de las neuronas del locus coeruleus (Nestler & Aghajanian, 1997).

MONITOREO

Los pacientes abusadores de drogas, en general, son difíciles de detectar y evaluar, ya que suelen subestimar el problema, o lo niegan, relatan una cantidad de consumo menor y son manipulativos.
Por lo anterior, es importante contar con la información obtenida de los familiares, del examen físico y de la medición de drogas en orina (ver recuadro) o en la sangre con test sensitivos pero no específicos ya que pueden dar falsos positivos. Sobre estos test hay que advertir que no permiten en la mayoría de los casos afirmar la presencia de abuso o dependencia, únicamente informan el consumo previo de la droga (tabla 5).
Al examen físico pueden hallarse escaras de inyecciones subcutáneas (S.C.) o I.V. o infecciones secundarias a las mismas (endocarditis bacteriana, SIDA, hepatitis, tromboflebitis, tétanos); perforaciones del tabique nasal, rinitis o epíxtasis en aspiradores de cocaína o heroína y enfermedades pulmonares como asma, bronquitis, EPOC en fumadores de marihuana o bazuco o inhalación de drogas volátiles (sacol, gasolina).

PREVENCIÓN

La prevención de la drogodependencia sólo se plantea desde principios del siglo XX. Entre 1902 y 1903 Charles Henry Brent inicia campañas para la prevención del consumo de opio y en 1910 se promulga la ley Harrison para la restricción del suministro de opiáceos por formulación ; esto, obviamente, lleva a la aparición de un mercado negro en respuesta a la demanda. Es finalmente en 1918 cuando se crea el Comité Especial de Narcóticos del Congreso en EUA con posiciones encontradas con respecto al tipo de campañas a emprender (algunos abogando por aquellas de tipo represivo e intimidatorio, otros por las informativas y objetivas). A partir de entonces, diferentes leyes son promulgadas : la "ley de prohibición al alcohol" (1920), la "ley de impuesto sobre la marihuana" (1937)... todas basadas en enfoques de persecución, miedo, terror. En 1944 se crea la División de Higiene Mental (National Institute of Mental Health en 1946) con políticas ampliamente diferentes a las anteriores y que promueven : menos sanciones, tratamiento médico, suministro de medicamentos y campañas de prevención. Sin embargo, y ante el incremento del consumo, las tácticas basadas en el temor y la persecución vuelven a recrudecerse en la época de los 60's. En 1955 es aprobada la pena de muerte para los vendedores de drogas a menores y en 1968 Richard Nixon declara la "guerra a las drogas".
Es sólo en 1967 cuando el consumo de drogas en EUA es enfocado desde una perspectiva internacional y se crea la Comisión de Estupefacientes de la ONU. En 1971 se da la primera reunión internacional sobre prevención (Convenio sobre sustancias psicoactivas). Desde entonces se diseñan programas basados en la información y en la adquisición de valores (Gran Bretaña), en el rechazo a las drogas ("DECIR NO" : EUA) y finalmente en programas de participación comunitaria (90's). Tales estrategias han mostrado ser poco efectivas e incluso con efectos contrapreventivos. Los efectos positivos sólo se han encontrado en programas como los desarrollados en Gran Bretaña que dan alternativas (pluralistas), cuyo objetivo es disminuir el consumo más que prevenir su inicio, que propenden por el adecuado manejo del tiempo libre y el entrenamiento en habilidades según el tipo poblacional y por la implementación de estrategias comunitarias (Castaño, 1996).
El abordaje farmacológico (medicamentos anti-craving), consejería genética, abordaje familiar, rehabilitación ocupacional y estrategias educativas podrían , si son administrados en conjunto, modificar en forma sustancial las cifras de consumo y el riesgo de drogodependencia.

DROGAS

Como ya se ha mencionado, las drogas que actúan sobre e sistema nervioso central, poseen diferentes efectos, con predominio de los depresores o excitatorios. El predominio de los mismos no implica que sean exclusivos y puede notarse como diferentes drogas presentan ambos tipos de efectos según el período de administración en el cual se encuentre el consumidor. Sin embargo, podemos agrupar las diferentes drogas en dos grupos de acuerdo a sus efectos preponderantes y a la tolerancia cruzada entre ellos.

DEPRESORES DEL S.N.C.

1. Trastornos por el uso de ansiolíticos, hipnóticos o sedantes
Generalidades:
Los barbitúricos son sustancias derivadas del ácido barbitúrico, descubierto por Baeyer en 1864 al estudiar el ácido úrico. El primer compuesto hipnótico sintetizado fue el Veronal en 1903 (Freixa, 1984).
Las drogas hipnosedantes son las sustancias psicoactivas más comúnmente prescritas. En Colombia el consumo de estas drogas con fines terapéuticos o no es aproximadamente de un 8%. El consumo ilícito de estas drogas en Antioquia es de 1.3% a lo largo de la vida y de 0.6% en el último año, pero en Medellín el consumo en el último año llegó a ser del 5% (Dirección Nacional de Estupefacientes, 1996). Son usadas por sus efectos hipnóticos (inductores del sueño) o ansiolíticos; se usan también para incrementar los efectos de otros depresores del SNC como el alcohol o los opiáceos o para controlar la excitación y los efectos ansiogénicos de los estimulantes (cocaína, anfetaminas) (American Psychiatric Association, 1994). Un 1.1% de norteamericanos (1985), ha tenido alguna vez en su vida criterios para abuso o dependencia a estas drogas (American Psychiatric Association, 1992).
Las BZD son más usadas por su mayor índice terapéutico (menor riesgo de intoxicación) y su menor riesgo de tolerancia y dependencia que los barbitúricos. Sin embargo, la dependencia fisiológica es posible y ocurre en administraciones prolongadas, incluso a dosis terapéuticas.
Los barbitúricos actúan desacoplando la fosforilación oxidativa, disminuyen el consumo de O2 y estabilizan el potencial de membrana (efecto anticonvulsivante); tienen metabolismo hepático y se eliminan por orina (pero con reabsorción tubular renal por lo que se indica la alcalinización de la orina en barbitúricos de acción larga para aumentar su eliminación) (Córdoba, 1991).
Su consumo crónico revela, a la examinación física, una disminución en las funciones del sistema nervioso autónomo, con enlentecimiento del pulso, disminución de la tasa respiratoria, una ligera caída en la presión arterial (que se ve más acentuada con los cambios posturales) (Giraldo, 1989).
Dependencia:
Niveles muy significativos de dependencia pueden desarrollarse con estas drogas; el tiempo y severidad del síndrome de abstinencia varía de acuerdo al perfil farmacocinético y farmacodinámico de la droga, y se caracteriza usualmente por la presencia de delirium. Tal abstinencia no es exclusiva de los que consumen estas sustancias en forma indebida, puede presentarse en individuos que vienen consumiéndolas por largo tiempo como parte de un plan terapéutico asistido por un especialista cuando se suspenden abruptamente.
Son pocos los pacientes que abusan exclusivamente de BZD. Suele verse asociada al abuso múltiple de otras drogas (opio y derivados, Metadona, cocaína, alcohol) con el fin de disminuir los efectos secundarios de estas. El consumo de BZD por alcohólicos podría ser tan alto como en el 28% a 41% de esos pacientes (Soyka et al., 1989). Depende de la personalidad del paciente (mayor labilidad, impulsividad e irresponsabilidad o trastorno de personalidad antisocial), tipo de BZD (de acción corta), dosis elevadas, tratamiento de larga duración. Las drogas hipnosedantes tienen tolerancia cruzada entre ellas y con el alcohol (American Psychiatric Association, 1994). La desinhibición producida por estas drogas, al igual que el alcohol, pueden conducir a comportamiento agresivo, con los consiguientes problemas personales o legales.
El grado de dependencia se puede medir con el test de Pentobarbital que determina la dosis de abuso diaria de barbitúricos y es útil para iniciar el proceso de detoxificación con Fenobarbital p.ej. (sustituyendo 30 mg por cada 100 mg de Pentobarbital y disminuyendo la dosis diaria total en un 10% cada día).
Intoxicación:
Se caracteriza por un trastorno de conciencia (coma), trastorno de las funciones mentales superiores (atención, cálculo, memoria), ataxia, bradipnea, paro respiratorio, miosis, debilidad, disartria, hiporreflexia, incoordinación, hipotermia (tabla 6).
La intoxicación por barbitúricos requiere la decontaminación del fármaco a través de sonda nasogástrica o vómito (si el paciente está consciente) y catárticos salinos (Sulfato de Magnesio, 30-40 gr. en 300-400 cc de H2O); deben administrarse también líquidos intravenosos, bicarbonato de Na+ (alcalinizante) y diuréticos. Es importante colocar al paciente con la cabeza más baja que los pies para disminuir el riesgo de broncoaspiración, suministrar O2 y en casos severos practicar diálisis peritoneal o hemodiálisis (Córdoba, 1991).
Intensas y repetidas intoxicaciones con estas drogas puede llevar a severas depresiones e incluso al suicidio (Deykin et al., 1992). Si se consumen concomitantemente con alcohol, pueden conducir a riesgosas sobredosis. Como la tolerancia a los efectos depresores de estos compuestos se desarrolla más tardíamente, el individuo puede incrementar peligrosamente las dosis tratando de alcanzar la euforia, pero con el consabido riesgo de depresión respiratoria e hipotensión que pueden llevar a la muerte.
En individuos con demencia, los riesgos de intoxicación son mayores, incluso a dosis estándar.
[4]. Abstinencia:
A menudo requiere hospitalización. Se presenta ante la suspensión súbita de las BZD o barbitúricos con signos y síntomas opuestos a los efectos agudos observados por primera vez con la droga como delirium tremens, o más común, un síndrome caracterizado por ansiedad, irritabilidad, hiperactividad autonómica (temblor, palpitaciones, sudoración), contracciones musculares, vértigo, hipersensibilidad a la luz o al sonido, algias, síndrome de despersonalización, gusto metálico, parestesias, depresión, confusión, nauseas, vómitos, insomnio, alucinaciones y convulsiones. Aparece al cabo de 12-72 horas con BZD de acción corta, entre 4-10 días con BZD de acción prolongada y entre 12 horas y 10 días con barbitúricos. Desaparece al cabo de unas 5 semanas sin tratamiento o incluso persiste por varios meses en el caso de drogas de vida media larga (Sellers, 1988).
La dosificación a la cual se venía consumiendo la droga es importante para determinar la magnitud de la abstinencia, pero con dosis tan bajas como 15 mg de Diazepam, o su equivalente con otras BZD, pueden presentarse cuando la ingesta ha sido prolongada (más de 3 a 6 meses). Dosis de 40 mg de la misma sustancia pueden conducir a efectos severos y dosis mayores a 100 mg pueden llevar a convulsiones o delirium (American Psychiatric Association, 1994; Córdoba, 1991).
El manejo de la abstinencia requiere la reinstauración de una BZD y luego su disminución progresiva (2.5 - 5 mg / día de Diazepam o 0.25 mg /día de Alprazolam cada 15 días). También se utiliza la Hidroxicina, 50 mg V.O. en caso de agitación y ansiedad. Recientemente, la Carbamazepina ha sido usada efectivamente en la abstinencia por benzodiacepinas, en especial por Alprazolam (Dagadakis, 1993). En el caso de los barbitúricos se recomienda hallar primero el punto de tolerancia a los barbitúricos con Pentobarbital o fenobarbital y luego disminuir la dosis un 10% cada día (Dagadakis, 1993) (tabla 7).

2. Opiáceos
Generalidades:
Utilizado desde la antigüedad, el opio se extrae del fruto maduro de la adormidera (amapola) [Papaver somniferum album]; se extrae por medio de 4 incisiones paralelas según una técnica descrita por Diágoras de Melos en el año 380 a. de c., por las que rezuma un látex que al contacto con el aire (por oxidación) se vuelve espeso y oscuro. Las incisiones se aplican en una cápsula globosa y achatada de la flor al arrancar sus pétalos. El látex es raspado al día siguiente y puesto a desecar al sol; la cápsula es sometida a incisiones cada 3 días hasta agotarse (cada una produce entre 5 a 6 gr. de opio).
En 1830, F. Sertürner aísla la morfina y le da este nombre en honor a Morfeo, dios del sueño, por sus efectos narcóticos. Es uno de los estupefacientes más fuertes; estimula las glándulas suprarrenales para la secreción de adrenalina y actúa sobre el SNC, musculatura lisa de las vísceras abdominales y la piel. Además, deprime el centro respiratorio a nivel del tallo cerebral.
A finales del siglo XIX (1874) fue descubierta la heroína por Dreser de Laboratorios Bayer de Alemania. Inicialmente se promovió como tratamiento para los morfinómanos y los tuberculosos, posteriormente inundó los mercados europeo y norteamericano (en Estados Unidos se calculan unos 600 mil adictos) (Freixa, 1984).
El uso agudo o crónico de opiáceos se asocia a una pérdida de secreciones que conducen a boca seca, disminución de la actividad gastrointestinal y constipación. La agudeza visual puede trastornarse como consecuencia de los cambios en la función pupilar (miosis). Las dificultades en el funcionamiento sexual son comunes; los hombres experimentan trastornos en la función eréctil y las mujeres, disturbios en su capacidad reproductiva e irregularidad menstrual. Adicionalmente, las madres que consumen la droga durante el embarazo pueden tener hijos de bajo peso al nacer y con síndromes de abstinencia.
Los hombres son más propensos al consumo indebido que las mujeres, en una proporción de 3-4 : 1. En Norteamérica, 0.7% de la población ha tenido un abuso o dependencia a opiáceos en algún momento de su vida (American Psychiatric Association, 1994). En Colombia existen pocos datos sobre el uso y abuso de estas drogas, pero se calcula que en Medellín la prevalencia en el último año fue del 0.4% con tendencia al aumento (Dirección Nacional de Estupefacientes, 1996).
Los que utilizan opiáceos intravenosos, presentan marcas de repetidas punciones en varias venas de todas las extremidades; cuando estas no son útiles para la punción, los individuos pueden recurrir a la aplicación subcutánea con celulitis, abscesos y escaras circulares. Otras formas de administración pueden ser la aspiración o fumada. Debido a los adulterantes puestos en la droga y a la falta de asepsia, supone un alto riesgo de enfermedades como la endocarditis bacteriana, SIDA, hepatitis... (Córdoba, 1991).
Los efectos en el toxicómano se resumen en tres fases (American Psychiatric Association, 1994):
1o) Placer intenso (semejante a un orgasmo) seguido de euforia o sedación durante 2 a 3 horas.
2o) Desaparición de los efectos con necesidad de una nueva dosis.
3o) Síndrome de abstinencia en pacientes con tiempo prolongado de adicción (la droga deja de ser una fuente de placer para convertirse en una necesidad vital).
Sin embargo, para algunos individuos, el consumo por primera vez de la droga puede conducir más a síntomas disfóricos que eufóricos, con náuseas y vómitos.
Los opiáceos incluyen los de origen natural (morfina), semisintéticos (heroína) y los sintéticos con acción similar a la morfina como: Metadona, Codeína, Oxicodona [PERCODÁN], Hidromorfina [DILAUDID], Meperidina [DEMEROL], Propoxifeno [GAFANAL]. Medicamentos como Pentazocina y Buprenorfina [TEMGESIC], tienen efectos agonistas y antagonistas.
Dependencia:
Los individuos con dependencia a los opiáceos tienden a desarrollar patrones compulsivos de uso, de tal manera que las actividades diarias pueden girar en torno a cómo obtener y administrarse la droga. Tienen además un alto riesgo de desarrollar síntomas depresivos y episodios breves de depresión leve a moderada con criterios para trastorno depresivo mayor, lo que representaría un trastorno del afecto secundario al uso de opiáceos. El trastorno de personalidad antisocial es mucho más común en individuos con dependencia a opiáceos que la población general; de igual manera, los individuos con trastorno de estrés posttraumático, presentan una mayor frecuencia. Los familiares de estos individuos, presentan altos niveles de psicopatología, especialmente con trastornos relacionados con el consumo de drogas y personalidad antisocial (American Psychiatric Association, 1994).
Los opiáceos actúan en el sistema de recompensa por al menos tres mecanismos. Por acción directa sobre receptores opioides en el núcleo accumbens, o por la inhibición de interneuronas en el área tegmental ventral que permite el aumento en la tasa de disparo de las neuronas dopaminérgicas (desinhibición), o por acción directa sobre receptores en las neuronas dopaminérgicas del área tegmental ventral (Hyman & Nestler, 1996).
Los niveles de RNAm de pro-opiomelanocortina disminuyen con la administración de morfina, lo que puede afectar la síntesis de b-endorfinas traducido en un aumento en las beta-endorfinas 1-27 (que actúan como antagonistas del receptor m) a expensas de las beta-endorfinas 1-31 (que actúan como agonistas del receptor m). El estrés agudo, por ejemplo, favorece la producción de la 1-27. El tratamiento crónico con Naltrexona (un antagonista opiáceo) incrementa el RNAm para pro-opiomelanocortina mejorando los niveles de la beta-endorfina 1-31. Aunque está claro que las beta-endorfinas son los más potentes ligandos para el receptor m (el cual se ha asociado a las propiedades reforzadoras de los opiáceos), la tolerancia y la dependencia no se asocian claramente a cambios en la sensibilidad del receptor o los niveles totales de beta-endorfinas. Es posible que tales efectos sean mediados por más de un neurotransmisor o que la administración crónica de opiáceos afecte la expresión genética de la estructura o función de otros receptores (Bronstein et al, 1990).
El consumo de opiáceos conduce inicialmente a una inhibición del locus coeruleus en el tallo cerebral debido a la activación de los canales de K+ y su consecuente ingreso a la neurona. Esta inhibición también está mediada por el acople del receptor opiáceo a la proteína Gi o Go (inhibitoria) con la consecuente disminución del AMPc, de la PKA y de las fosfoproteínas que esta última activa, entre las que se encuentra la tirosín-hidroxilasa, la enzima que participa en la biosíntesis de las catecolaminas. También se produce, aunque en forma indirecta, una inhibición de los canales de Na+ (North et al., 1987 ; Alreja & Aghajanian, 1991 ; Nestler, 1993).
El consumo a largo plazo permite el desarrollo de tolerancia y dependencia con recuperación de las tasas de disparo iniciales de las neuronas del locus coeruleus, debido a una activación (up-regulation) de la vía del AMPc en forma compensatoria y a una desensibilización de los receptores opiáceos (Nestler et al., 1989 ; Beitner-Johnson, et al. 1992). Una remoción del consumo de opiáceos podría dejar a la vía del AMPc activada y sin opositor (con activación de PKA y tirosín-hidroxilasa y aumento de factores de transcripción tipo CREB y Fos), que conducen a un aumento de la excitabilidad y de la liberación de catecolaminas (síndrome de abstinencia) (Aghajanian, 1978 ; Koob, 1992 ; Maldonado & Koob, 1993 ; Nestler et al., 1993). La administración de neurotropinas en el área tegmental ventral puede prevenir o reducir la habilidad de la morfina y de la cocaína para producir las adaptaciones bioquímicas ya señaladas en dicha región cerebral pues impiden la activación compensatoria de la vía del AMPc (Berhow et al., 1995).
Adicionalmente, se ha podido demostrar la participación de otros mecanismos intraneuronales independientes a la fosforilación por la PKA en el mecanismo de la tolerancia a opiáceos, como es el caso de las cinasas del receptor beta-adrenérgico, que una vez fosforilado se une a las b-arrestinas las cuales lo internalizan inhibiendo su acople a la proteína G y al neurotransmisor (Duman & Nestler, 1994). Otro mecanismo es el de la disminución de los niveles de proteínas propias de los neurofilamentos (NF-200, NF-160 y NF-68), que puede estar asociada a la reducción del calibre axonal y el transporte de neurotransmisores al telodendrión (Beitner-Johnson, et al. 1992 ; Nestler et al., 1993).
Con la administración de otras drogas a animales de laboratorio se han podido identificar las áreas que contienen el sistema de búsqueda y recompensa, el cual se ve abrumado por el poder y la persistencia de estas drogas cuyo efecto supera ampliamente cualquier capacidad de adaptación cerebral (Hyman & Nestler, 1996). Las neuronas dopaminérgicas en el área tegmental ventral y sus proyecciones (núcleo accumbens y corteza prefrontal), exhiben adaptaciones en las proteínas G y otras proteínas intraneuronales en respuesta a la administración crónica de tales drogas (Nestler et al., 1993 ; Nestler & Duman, 1995).
La dopamina liberada en el área tegmental ventral del mesencéfalo, al unirse a autoreceptores D2 exhibe un efecto negativo en la vía dopaminérgica mesolímbica (DiChiara & Imperato, 1988). Los opiáceos pueden incrementar la tasa de disparo de las neuronas dopaminérgicas al activar receptores m a nivel del área tegmental ventral y el núcleo accumbens y conducir a un comportamiento condicionado de búsqueda de la droga (Matthes et al., 1996). La administración parenteral de opiáceos también se asocia a un incremento en las concentraciones extracelulares de dopamina en el núcleo accumbens por la inhibición de las interneuronas inhibitorias que poseen receptores opioides y regulan negativamente el disparo de las neuronas dopaminérgicas (Johnson & North, 1992 ; Pickel et al., 1993). Los receptores D2 en el núcleo accumbens han sido implicados en el comportamiento condicionado. En ratones que carecen de estos receptores se ha podido demostrar que aunque no está alterada la capacidad de los opiáceos para incrementar el comportamiento exploratorio visto en ratones normales (por la participación de receptores m, d y D1), si se encuentra ausente el comportamiento condicionado de preferencia por el sitio de administración (déficit motivacional). Este déficit no se presenta para sustancias de recompensa natural como los alimentos (Maldonado et al., 1997).
Abstinencia:
Es de manejo urgente. Se clasifica en grados de I a IV. La intensidad es mayor con opiáceos de vida media corta (Meperidina), siendo menor el riesgo con Metadona. Lleva a una estimulación del locus coeruleus (tallo cerebral) que posee receptores alfa 2 y opioides y que conducen a una estimulación noradrenérgica: oleadas de calor y frío, piloerección, insomnio, bostezos, ansiedad, sudoración, rinorrea, temblores, mialgias, taquicardia, hipertensión, midriasis, anorexia, vómitos, diarrea, eyaculación espontánea, disminución de peso, leucocitosis, hiperglicemia (Soler, 1987 ; Sellers, 1988; Córdoba, 1991; American Psychiatric Association, 1994) (tabla 8).
Para el manejo de la abstinencia a opiáceos diferentes esquemas han sido propuesto por varios autores ; entre los que más se mencionan se encuentran : La Clonidina, un agonista a-adrenérgico de acción primaria en el locus coeruleus, en dosis decrecientes (máximo 0.8 mg./día) es muy útil en el proceso de detoxificación que puede durar unos 4 a 5 días, mostrando resultados hasta en el 82% de los pacientes (Gold et al., 1979). La Naltrexona, un antagonista opiáceo también se utiliza en la detoxificación a opiáceos, iniciándose a una dosis de 25 mg. (en caso que no haya habido un consumo de opiáceos previo), pudiendo darse una nueva dosis de 25 mg. a la hora en caso que no se produzca efecto alguno. Las dosis de 50 mg./día se sostienen por 7 días y posteriormente se continúa con la terapia de mantenimiento (50 mg./día o 100 mg. cada 2 días) (Aghajanian, 1978 ; Gold et al., 1978 ; 1980 ; Stine & Kosten, 1992). El d-Propoxifeno es un agonista opiáceo que puede utilizarse en pacientes con trastornos cardiovasculares. Suele iniciarse con 5 cápsulas diarias el primer día (2-1-2) y luego se mantiene con 7 cápsulas durante los días 2 a 5 (2-2-3) ; posteriormente se hace una disminución paulatina de 1 cápsula diaria hasta suspenderlo aproximadamente al día 12 del inicio. Las benzodiacepinas o la Hidroxicina se utilizan para el control de la agitación y la ansiedad de los primeros días, al igual que antieméticos y Propranolol para los cambios en la presión arterial y el temblor debidos a la hiperactividad del sistema nervioso simpático.
Intoxicación:
Los síntomas pueden durar unas cuantas horas, dependiendo de la vida media de la droga: Trastorno de conciencia, excitación (euforia) o retardo psicomotor, miosis, depresión respiratoria y cardiovascular (bradipnea, bradiarritmias), flacidez, disminución de reflejos osteotendinosos, hipotensión, hipotermia, coma, edema pulmonar, disminución de la motilidad gastrointestinal, náuseas, vómito, disminución de la atención y la memoria.
La intoxicación por opiáceos se maneja con Naloxona [NARCAN] (antagonista opiáceo), 0.4 mg I.V. c / 5 a 10 minutos (0.01 mg / kg en neonatos) hasta la recuperación del estado de conciencia, de la función respiratoria y de la involución de la miosis (si no hay respuesta después de 10 mg sospechar otra causa). La Naloxona a dosis de 2 a 4 mg./kg. bloquea o atenúa los efectos de una gran variedad de estimulantes. Asociar a L.I.V. (Córdoba, 1991).
La sobredosis es usualmente accidental. Constituye una emergencia médica; puede deberse a la combinación con depresores del SNC (alcohol o BZD) y se caracteriza por pupilas puntiagudas, depresión respiratoria y del SNC (convulsiones y coma). Se maneja con O2 a bajas dosis para evitar la disminución de la respuesta de los centros respiratorios por el CO2, lavado gástrico (si la droga fue ingerida) o torniquete y crioterapia (si fue inyectada) y Naloxona (Córdoba, 1991) (tabla 9).
Manejo de la dependencia:
Los pacientes adictos a la heroína requieren dosis estables de un opiáceo exógeno para sentirse "normales", pues la abstinencia lleva a la presentación de anormalidades en los signos vitales, en la secreción de cortisol, en los patrones de temperatura corporal y en otras funciones corporales. Por esto se ha propuesto el manejo con Metadona (un agonista de receptores m de inicio lento de acción y larga duración) para el tratamiento de la adicción a heroína a dosis decrecientes, partiéndose de una cantidad determinada de acuerdo a las dosis de heroína utilizadas (generalmente 40 mg./día (25 a 75 mg./día) en 2 tomas, que se van disminuyendo en 5 mg./día durante un período de 1 semana a 6 meses) ; sin embargo, las tasas de abstinencia son sólo de un 10% a 19% en algunos estudios y hasta de 56% en otros (Dole & Nyswander, 1965 ; Ticku, 1989; Dagadakis, 1993 ; Strain et al., 1994). Algunos pacientes que permanecen con dosis altas y en forma crónica pueden presentar tolerancia a los efectos de la Metadona, posiblemente por su efecto agonista sobre receptores m (asociados con las propiedades de refuerzo de los opiáceos). Otros medicamentos que han mostrado alguna eficacia son el LAAM (L-alfa-acetil-metadol), que se transforma en metabolitos de larga duración que bloquean la abstinencia y el "craving" por más de 72 horas (lo que permite administrarla sólo 2 a 3 veces por semana) y la Buprenorfina, un agonista opioide parcial sobre receptores m y antagonista de receptores k, que previene los efectos de otros opiáceos (se inicia con 1 a 2 mg. S.L. para prevenir el síndrome de abstinencia hasta alcanzar dosis de 2 a 8 mg./día S.L. (máximo 16 mg./día)). La Buprenorfina produce un síndrome de abstinencia de menor intensidad que el de la Metadona y requiere menor dosis del antagonista (Naltrexona) en caso de intoxicación, pero se han descrito casos de abuso. Estos fármacos agonistas pueden darse como tratamiento único (hospital día) o como parte de un esquema en el que se administra durante un mes, al cabo del cual se suspende abruptamente y se administra una dosis de 35 mg. I.V. de Naloxona, dando paso a un síndrome de abstinencia leve que cede fácilmente a Clonidina (Kosten et al., 1989). La Naloxona bloquea los efectos de los opiáceos en el área tegmental ventral (Meyer, 1995) y la Naltrexona incrementa los niveles de b-endorfinas que se comportan como antagonistas de receptores m. Su efecto terapéutico radica en la disminución de la síntesis de dopamina a nivel del núcleo accumbens y a cambios en la función y sensibilidad de receptores D1 y D2, lo que explicaría su capacidad de producir síntomas de abstinencia en un consumidor regular de opiáceos. La activación de receptores D2 en el núcleo accumbens reduce la severidad del síndrome de abstinencia a la morfina provocado por la Naltrexona (Harris & Aston-Jones, 1994). El Pimozide a dosis de 0.15 mg./kg. logra los mismos efectos que dosis de 2 mg./kg. de morfina ; esto al parecer se debe a que bloquea con gran afinidad los receptores D2 de las neuronas dopaminérgicas mesolímbicas (Meyer, 1995). Los grupos de autoayuda como Narcóticos Anónimos, que se basan en el método de los 12 pasos, pueden servir de soporte en el proceso de recuperación del paciente.

3. Inhalantes
Generalidades:
Los trastornos son debidos a la inhalación de compuestos alifáticos e hidrocarburos aromáticos como gasolina, pegantes, tinner, pinturas en spray... que producen efectos psicotrópicos de carácter impredecible, similar a una intoxicación con alcohol o drogas hipnosedantes, como euforia, beligerancia, trastorno del juicio e impulsividad, ataxia, confusión, desorientación, disminución de los reflejos osteotendinosos, mareos... que pueden progresar al delirium o convulsiones, e incluso coma o muerte. Todos ellos son capaces de producir dependencia, abstinencia e intoxicación (American Psychiatric Association, 1994).
Tienen efectos tóxicos sobre el cerebro (atrofia, degeneración cerebelosa y compromiso del sistema piramidal), hígado (hepatitis, cirrosis), riñón (acidosis tubular distal), médula ósea, sistema nervioso periférico y sistema inmune. Hallazgos respiratorios incluyen irritación de vías aéreas, tos, sinusitis, disnea, y en algunas ocasiones cianosis debida a una neumonitis. Pueden presentarse también cefaleas, dolor abdominal, déficits neurológicos... En Colombia son muy usados por los niños de la calle (antes llamados gamines) y personas de escasos recursos ; en Antioquia la prevalencia a lo largo de la vida del consumo de inhalantes fue del 5.1% y de 3.3% en el último año (Dirección Nacional de Estupefacientes, 1996). En algunas ocasiones son la primera droga a experimentar por parte de individuos con trastornos por el uso de drogas (Córdoba, 1991); el consumo se inicia a los 9-12 años, siendo poco común después de los 35 años. Los inhalantes pueden ser una droga secundaria usada por individuos con dependencia a otros drogas (American Psychiatric Association, 1994).
Dependencia:
La tolerancia a los efectos de los inhalantes ha sido descrita; un posible síndrome de abstinencia comienza a las 24-48 horas de suspensión y puede presentarse hasta 5 días después, con síntomas como disturbios del sueño, temblor, irritabilidad, diaforesis, náusea e ilusiones. A pesar de ello, este síndrome no ha sido bien documentado y al parecer carece de importancia clínica (American Psychiatric Association, 1994).
Intoxicación:
Los pacientes pueden presentar alucinaciones visuales, auditivas o táctiles u otros disturbios en la percepción (macropsias, micropsias, ilusiones, alteraciones en la percepción del tiempo); delirios. Suele ser de corta duración, de minutos a pocas horas. El tratamiento de la agitación puede hacerse con Haloperidol, 1-5 mg c / 6 horas (tabla 10).

4. Alcohol
Generalidades:
El alcohol es una de las drogas más antiguas conocidas por el hombre y la más empleada por todas las culturas. Se obtiene de la fermentación de jugos azucarados de diversas plantas y frutos, lo que le otorga su graduación alcohólica: 94% (alcohol absoluto), 45-50% (ron, whisky, ginebra, vodka), 34-38% (aguardiente), 25% (jerez, oporto), 12% (vinos), 3-7% (cerveza) (Freixa, 1984).
En América Latina, existe una gran tolerancia hacia la ingesta de alcohol; el beber excesivo es socialmente valorado entre los varones adultos. En Colombia las instituciones educativas y hospitalarias dependen de su comercio para subsistir. Un 16.6% de la población presenta tasas de prevalencia a lo largo de la vida de abuso o dependencia al alcohol (25.8% para hombres y 7.8% para mujeres) (Torres & Montoya, 1997). Lo paradójico es que buena parte de esos fondos se destinan a atentados, accidentes u homicidios como consecuencia del consumo de alcohol (15-22% de las urgencias generales) (Córdoba, 1991). En Antioquia la prevalencia de consumo de alcohol a lo largo de la vida fue del 34% y en el último año del 64.4%. En Medellín la prevalencia de alcoholismo en el último año fue de 12.1% (Dirección Nacional de Estupefacientes, 1996). Estas tasas no se diferencian significativamente de las reveladas por estudios epidemiológicos en los EUA, donde se mencionan tasas de prevalencia a lo largo de la vida para abuso o dependencia a alcohol del 13.8% a 23.5% (Kessler et al., 1994).
El alcohol etílico se absorbe por varias vías: oral, dérmica, área, rectal... Por V.O. la absorción es favorecida por la vacuidad del estómago y por el ritmo de consumo. La absorción se da en un 20% en el estómago y el resto a nivel intestinal. Se metaboliza en el hígado (10 gr. / hora) y es posible medir la cantidad ingerida en el aire respirado o en una muestra de sangre, que es positiva para embriaguez con cifras mayores de 100 mg% en Colombia (vs. 20 mg% en países europeos como Suecia) (Giraldo, 1989; Córdoba, 1991).
El alcohol es un depresor del SNC (la aparente alegría derivada de su consumo no es otra cosa que la depresión de los centros inhibitorios corticales, que permite la realización de actos no permitidos por el individuo en estado de sobriedad). Por otro lado, el alcohol ocasiona una vasodilatación que lleva a hipotermia, irritación de las mucosas, en especial del tracto gastrointestinal y laringe (que lleva a alteración en la absorción de nutrientes, vitaminas y aminoácidos); malnutrición por la inadecuada ingesta de alimentos derivada del alto valor calórico (mas no nutricional) del alcohol, de casi 7.1 calorías por gramo; diuresis por inhibición de la hormona antidiurética; disminución de la libido por disminución de la testosterona y aumento de estrógenos con daño testicular; compromiso del sistema nervioso periférico (neuropatía periférica por disminución de la Tiamina y de la vaina de mielina) y del SNC (trastornos mnésicos, alucinaciones, celotipia, trastornos del sueño con disminución de la latencia, disminución del REM y despertar prematuro y vértigo por disfunción de la serotonina debido a la disminución del Triptófano, cambios degenerativos del cerebelo); gastritis, úlceras pépticas, cirrosis y pancreatitis (15% de los que tienen una ingesta masiva); cáncer de esófago, estómago y otras partes del tracto gastrointestinal, leve elevación de la presión arterial y elevado riesgo de enfermedad cardíaca; temblor, marcha inestable y disfunción eréctil. En embarazadas puede conducir a abortos o a síndrome de alcoholismo fetal (microcefalia, fisuras palpebrales cortas, hipoplasia maxilar, nariz corta, labio superior delgado, falanges distales pequeñas y uñas del quinto dedo cortas) (Córdoba, 1991). Un estudio prospectivo de 13 años con 12.321 médicos británicos, mostró que al cabo de este tiempo, una tercera parte habían muerto por causa del alcohol (cirrosis, cáncer de hígado y de vías digestivas superiores y envenenamiento [6% más frecuente en bebedores con niveles de consumo elevados]). Sin embargo es destacable que en este grupo la prevalencia de enfermedad cardíaca isquémica fue un 33% menor que en los no bebedores, constituyendo posiblemente un factor "protector" (Doll et al., 1994).
Presenta tolerancia cruzada con los barbitúricos y BZD por acción sobre receptores GABA-A (Ticku, 1989). El alcohol tiene interacciones con anticonvulsivantes, aspirina, anticoagulantes y drogas antidiabéticas incluida la insulina, por la competencia que ejerce sobre las vías enzimáticas.
Hay diferencias étnicas y culturales con respecto a la susceptibilidad al alcohol y a sus efectos, que hacen sospechar la presencia de un factor genético: los hispanos, en especial los hijos varones de padres alcohólicos, tienen más altas tasas de prevalencia que los asiáticos (en parte porque éstos últimos presentan una disminución en los niveles de alcohol-deshidrogenasa mitocondrial en casi un 25-53% de la población debido a un alelo que cuando se presenta en forma homocigótica inactiva la enzima) (American Psychiatric Association, 1994). La heredabilidad del alcoholismo ha sido establecida en un 30-40% según varios estudios en mellizos (37% para hombres y 25% para mujeres), e incluso, se ha reportado una asociación con el alelo A1 del gen del receptor D2 en el locus q22-q23 del cromosoma 11. En un estudio con los cerebros de 35 sujetos alcohólicos se obtuvieron muestras de la corteza frontal y el DNA fue separado ; una sola de las pruebas utilizadas para la búsqueda del gen del alcoholismo mostró un polimorfismo estrechamente ligado al trastorno, el gen del receptor D2 para dopamina. Se encontró que un 69% de las muestras de cerebros de sujetos alcohólicos tenían el alelo A1 de ese gen contra sólo un 20% de los 35 sujetos no alcohólicos (Blum et al., 1990).Otro alelo, el B1 también ha mostrado una alta prevalencia en sujetos con alcoholismo severo, pero sin diferencia entre sujetos con alcoholismo de menor severidad. Un estudio utilizó un ligando para evaluar las propiedades del receptor D2 en el núcleo caudado (principal sitio de expresión en el SNC) y reportó coeficientes de afinidad similares para sujetos con el alelo A1 y el A2, pero con una disminución del 30% en los sitios de unión (Bmáx.) en los sujetos del alelo A1, lo que sugiere un cambio en la expresión del receptor D2 más que una alteración estructural (Noble et al., 1991). Por medio de técnicas imagenológicas se pudo demostrar también que la densidad del receptor D2 en el striatum y su afinidad por la dopamina estaban reducidas en sujetos alcohólicos cuando se compararon con sujetos controles. Además, los sujetos alcohólicos no violentos tienen pocos sitios de recaptación de la dopamina con respecto a los controles (Tiihonen et al., 1995). Adicionalmente, el alelo A1 ha sido asociado a un incremento en la latencia del p300, una medida de las ondas cerebrales generadas durante la discriminación de estímulos, lo que sugiere una función dopaminérgica alterada (similar a la evidenciada en la enfermedad de Parkinson). Los alcohólicos crónicos exhiben alteraciones visoespaciales que son igualmente observadas en sus hijos, lo que apoya aún más los hallazgos sobre la alteración dopaminérgica heredada en estos pacientes (Noble et al., 1994). Diferentes revisiones han confirmado que la alteración genética no está presente sólo en el alcoholismo sino también en la dependencia a otras drogas. Los sujetos con el alelo A1 tienen una edad de inicio de abuso de drogas mucho más temprana y tienen comportamientos más agresivos que los sujetos con el alelo A2 (Smith et al., 1992; Bowman & Nurnberger, 1993).
El riesgo para dependencia al alcohol es de tres a cuatro veces mayor para los familiares de primer orden del paciente alcohólico. El alcoholismo está parcialmente bajo control genético como lo demuestran varios estudios en mellizos (Pickens et al., 1991 ; Kendler et al., 1992) y de adopción (Goodwin et al., 1974 ; Cadoret et al., 1980 ; Bohman et al., 1981). En el estudio de adopción con 600 hijos de padres biológicos alcohólicos, las tasas de alcoholismo fueron del 23% en los varones vs. 15% de los controles y de 5% en las mujeres vs. 3% en los controles. Un inicio temprano y un alcoholismo más severo suele ser más heredable. Estos pacientes tienden a presentar otros trastornos psiquiátricos como depresión, trastorno de conducta o trastorno de personalidad antisocial (Cloninger et al., 1981). Algunos autores proponen a partir de sus estudios de adopción, considerar tres tipos diferentes de alcoholismo: tipo I, de mayor presentación en mujeres, de inicio relativamente tardío y requiriendo predisposición genética (20%) y medioambiental; tipo II, en hombres, de inicio temprano (10 veces más que en la población general), más baja actividad de la MAO plaquetaria, acompañado de agresividad, búsqueda espontánea del alcohol y con gran componente genético (90%) a expensas de una poca participación de factores medioambientales; tipo III, con comportamiento antisocial en hombres y somatización en las mujeres (Cloninger et al., 1981 ; Cloninger, 1987 ; Bowman & Nurnberger, 1993).
El uso crónico de alcohol puede llevar a depresión y a la ansiedad; el abuso de alcohol está presente en algunos trastornos mentales como psicosis, trastornos bipolares (30% a 50% de los casos), trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, dependencia a la nicotina y trastorno de personalidad antisocial (Ross et al., 1988 ; Windle et al., 1995). Los pacientes alcohólicos deprimidos difieren significativamente de los no alcohólicos en dos síntomas : suicidalidad (59% más alta) y baja autoestima (22% más elevada) ; también se encontraron más elevados factores tales como impulsividad, trastorno funcional y marcadores anormales de historia personal y social (Cornelius et al., 1995). Aunque la depresión y el alcoholismo se presentan en forma concomitante frecuentemente, investigación genética multivariada indica que estos trastornos son debidos a genes diferentes (Plomin et al., 1997).
El bajo nivel educacional, el desempleo y el bajo status socioeconómico están asociados con los trastornos relacionados con el consumo de alcohol, así como el abuso sexual y físico, más frecuentemente en mujeres (49% vs. 12% en hombres en el caso de abuso sexual y 33% vs. 24% en abuso físico) (Windle et al., 1995). El abuso y la dependencia al alcohol son más frecuentes en hombres que en mujeres (5:1), pero éstas tienden a iniciar el consumo en edades más tardías y pueden desarrollar más fácilmente una intoxicación por su alto contenido corporal de grasas, su bajo porcentaje de agua corporal y un menor metabolismo de la droga. En general, la mayoría de los alcohólicos inician antes de los 18 años de edad y se dan etapas en la evolución hasta llegar a la fase crónica (10 años aproximadamente) (American Psychiatric Association, 1994).
Dependencia - abuso:
El consumo de alcohol puede ser significativamente afectado por esquemas de reforzamiento y/o por asociación con otros reforzadores ; son de igual importancia los factores farmacogenéticos. El abuso consiste en el consumo de alcohol en circunstancias peligrosas (mientras se conduce, p.ej.). La dependencia es definida como el uso excesivo de etanol que suele llevar a trastornos mentales específicos como intoxicación alcohólica, síndrome de abstinencia (a veces delirium), alucinosis, trastorno mnésico, demencia, encefalopatía de Wernicke y demencia tipo Korsakoff (Donovan, 1986; Whitfield, 1988) (tabla 11).
El uso excesivo de alcohol, también llamado alcoholismo, tiene tres formas (American Psychiatric Association, 1994):
1o) Uso continuo de una gran cantidad de alcohol.
2o) Uso excesivo sólo los fines de semana.
3o) Períodos de uso excesivo (días o semanas) intercalados con períodos largos de sobriedad.
La dependencia al alcohol suele llevar a trastornos en el funcionamiento en áreas como el trabajo, la escuela, salud, relaciones familiares, funcionamiento social o problemas legales. Síntomas de depresión, ansiedad, insomnio frecuentemente acompañan a la dependencia de alcohol y a veces la preceden. El abuso consiste en el uso continuo de alcohol que interfiere con el funcionamiento de una persona y generalmente implica dependencia (no siempre). La dependencia o el abuso al alcohol generalmente se acompaña de la dependencia o abuso de otras drogas (cannabis, cocaína, heroína, anfetaminas, sedantes, hipnóticos, ansiolíticos y nicotina). El alcohol puede ser usado para aliviar los síntomas o efectos no deseados debidos al consumo de otras drogas.
En pacientes con alcoholismo crónico pero abstinentes (3 a 6 semanas después del proceso de detoxificación), es posible apreciar leves a moderados déficits de memoria y aprendizaje que persistirán indefinidamente (Brandt et al., 1983). La memoria para estímulos visoespaciales está a menudo más comprometida que para el material verbal, por la mayor vulnerabilidad del hemisferio derecho a los efectos tóxicos del etanol (Miglioli et al., 1979). Sin embargo, estas alteraciones no deben ser atribuidas exclusivamente al uso crónico del alcohol, ya que, como se había dicho, las alteraciones visoespaciales son igualmente observadas en los hijos de alcohólicos, lo que lleva a postularlas como posibles marcadores biológicos para el trastorno (Noble et al., 1994).
Péptidos opioides, serotonina, dopamina y GABA han sido involucrados en el reforzamiento al alcohol (Koob & Bloom, 1988). Por tal razón, antagonistas narcóticos como la Naltrexona (50 mg./día) disminuyen el consumo de etanol y tienen un efecto inhibitorio en el comportamiento de consumo y "craving" como lo demuestran dos estudios doble-ciego, aleatorizados y controlados con placebo. (O'Malley et al., 1992 ; Volpicelli et al., 1992).
La serotonina y la dopamina son los neurotransmisores más estudiados en la dependencia al alcohol. Aunque el consumo de etanol en voluntarios sanos condujo a la disminución del triptófano sanguíneo y en LCR y a un incremento en la recaptación de serotonina en plaquetas, varios estudios en sujetos alcohólicos han encontrado una significativa disminución en el contenido de serotonina plaquetaria, soportando los hallazgos de estudios post-mortem que revelan bajos niveles de serotonina en hipocampo, hipotálamo y núcleo caudado (LeMarquand et al., 1994). Incluso durante períodos de abstinencia, se detectan niveles bajos de 5-HIAA en LCR, los cuales eran normales cuando los pacientes iniciaban dicho período, sugiriendo que el consumo crónico de alcohol normaliza el funcionamiento serotoninérgico (Ballenger et al., 1979). Los niveles de triptófano plasmático también se encuentran disminuidos en sí y con respecto a otros aminoácidos. Una proporción baja entre el triptófano y otros aminoácidos ha sido descrita en pacientes con comportamiento agresivo y en pacientes con inicio temprano del alcoholismo (tipo 2) (Buydens-Branchey et al., 1989). Por otro lado, los parientes de primer grado de sujetos alcohólicos que tenían una depresión o eran impulsivos exhibieron una disminución en el 5-HIAA en LCR mayor que la de individuos con sintomatología similar pero sin parientes alcohólicos (Linnoila et al., 1989). Además, estudios con ratas P (preferentes de alcohol), las cuales consumen etanol por sus efectos farmacológicos independientemente de su valor calórico, tienen más bajos niveles de serotonina en varias regiones del sistema nervioso central y más bajos niveles de dopamina y serotonina en el núcleo accumbens que las ratas NP (no preferentes de alcohol) (Waller et al., 1984).
Otros estudios con este mismo tipo de ratas han permitido establecer un posible papel de la dopamina en las propiedades reforzadoras del alcohol. Se han reportado bajos niveles de dopamina a nivel del núcleo accumbens en ratas P cuando se comparan con las ratas NP. La autoadministración de alcohol condujo a incrementos de los niveles extraneuronales de dopamina en el núcleo accumbens mucho mayores en las ratas P que en las ratas controles (Weiss et al., 1992). Se ha visto que los fármacos serotoninérgicos y los antagonistas dopaminérgicos reducen el comportamiento de búsqueda y consumo de alcohol (Lawford et al., 1995) y se ha demostrado una asociación marcada entre el alelo A1 del gen de la dopamina y el alcoholismo (Blum et al., 1990). La Bromocriptina, un agonista de receptores D2, disminuye el "craving" en sujetos alcohólicos con el alelo A1 (Lawford et al., 1995).
En cuanto a los receptores GABA, existe evidencia clínica que el alcohol es reforzador en algunos individuos debido a sus efectos intoxicantes y ansiolíticos mediados por su acción sobre el receptor para BZD/GABA. Es conocido el efecto del alcohol sobre los receptores benzodiacepínicos que permite el paso de cloro a través del canal, llevando a una persistente alteración homeostática. Las alteraciones en la sensibilidad del receptor al etanol con la administración crónica puede ser una consecuencia de los cambios en la expresión genética de los receptores (reducción de un 40% a 50% del RNAm de la subunidad alfa1 en la corteza cerebral de la rata e incrementa las subunidades alfa6 y la subunidad beta2 en el cerebelo (Meyer, 1995). Además de la disminución de la sensibilidad del receptor BZD/GABA, el etanol administrado crónicamente incrementa la actividad del glutamato, por un up-regulation de receptores NMDA, lo que puede explicar el efecto proconvulsivante de la abstinencia al alcohol (Lovinger et al., 1989).
Adinoff y colaboradores han propuesto que la experimentación de múltiples episodios de abstinencia alcohólica en sujetos con dependencia al alcohol induce una hiperexcitabilidad límbica de larga duración, en una forma similar al fenómeno kindling. Su modelo hipotetiza que el "craving" por el alcohol podría estar relacionado con procesos tipo kindling (en relación al número y severidad de los síntomas de abstinencia y no necesariamente del tiempo y frecuencia de las bebidas). El modelo hipotetiza que después de un número umbral de episodios de abstinencia, la descarga del "foco límbico" puede ser provocada por varios estímulos relacionados con el alcohol. Con cada episodio de abstinencia el estado de sensibilización límbica y por ende el "craving" se incrementa. Adicionalmente, relacionan el craving con estados afectivos como la ansiedad presente durante los síntomas de abstinencia (Adinoff et al., 1995). La exposición a los estímulos relacionados con el alcohol produce ansiedad en conjunción con un deseo de beber en sujetos alcohólicos únicamente. Este modelo también se ha propuesto para explicar el "craving" a otras drogas. Se ha reportado que la administración de morfina seguida por Naloxona induce síntomas de abstinencia en pacientes dependientes a opiáceos recientemente detoxificados. Con respecto a la cocaína algunos autores han propuesto que la sensibilización puede llevar a la inducción del trastorno de ansiedad (específicamente trastorno de pánico) y a la inducción de craving. Varios autores han descrito el desarrollo de las crisis de pánico después del abuso crónico de cocaína, incluso después de la cesación de su administración (Aronson & Craig, 1986). La inducción de craving a través del mecanismo de sensibilización límbica también ha sido sugerido después del abuso de cocaína conduciendo a sensaciones similares a las experimentadas durante el uso de la droga (descarga límbica focal) que termina en el deseo por la misma. Así, medicamentos como los anticonvulsivantes pueden ser particularmente benéficos en el tratamiento de la ansiedad o craving debidos a la hiperactividad límbica. La Carbamazepina ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de la abstinencia aguda al alcohol siendo superior al Oxazepam, e incluso suprime la ansiedad y hostilidad acompañantes de dicho estado (Malcolm et al., 1989). Igualmente, la Carbamazepina también suprime el craving inducido por cocaína y los ataques de pánico (Aronson & Craig, 1986).
Abstinencia:
Presente en casi un 5% de los pacientes con dependencia al alcohol. El inicio ocurre desde las 4-12 horas de suspensión del consumo (36-72 horas) con una duración entre 10-14 días y con un pico de intensidad hacia el segundo día por la corta vida media del alcohol. Los síntomas de ansiedad, insomnio y disfunción autonómica pueden durar hasta 3 a 6 meses, sugiriendo alteración del ritmo circadiano en el caso del insomnio (Gillin et al., 1990), anormalidades en el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (Khan et al., 1984) y aplanamiento en la respuesta a la TRH (Loosen et al., 1979). Pueden persistir algunos síntomas de trastornos cognitivos como juicio, memoria reciente y relaciones visoespaciales.
Los síndromes de abstinencia pueden clasificarse en:
* Leve (presentación más común): Temblor, náuseas o vómito, insomnio, agitación, taquicardia, hipertensión, sudoración, ansiedad o depresión, irritabilidad, alucinaciones transitorias, cefalea.
* Moderado: Diaforesis, hipertermia, nistagmus, asterixis.
* Severo (delirium tremens)(<1-5%): A menudo inicia con prodromos como ilusiones afectivas o pareidólicas, seguidos de marcada desorientación, alucinaciones vívidas táctiles, olfativas o visuales de insectos o pequeños animales; delirios paranoides, agitación, fiebre y convulsiones. Su no tratamiento puede llevar a la muerte a un 15% de los pacientes o resolverse espontáneamente al cabo de 2 a 10 días. Pueden requerirse además de las medidas descritas en la detoxificación (ver abajo), antipsicóticos tipo Haloperidol, 0.5-2 mg I.M. cada 2 horas hasta el control de las alucinaciones (usualmente 5 dosis en 24 horas) y dosis de Diazepam de 10 mg inicialmente, seguidos por 5 mg c / 5 minutos hasta la sedación (30 minutos aproximadamente), hidratación y corrección del disbalance hidroelectrolítico (Sellers, 1988; Córdoba, 1991 ; Dagadakis, 1993).
Deben solicitarse exámenes de laboratorio, ya que en un 91% de los pacientes es posible detectar un aumento del VCM (macrocitosis) por disminución del Fe++ y ácido fólico y alteración de la eritropoyesis; incremento del ácido úrico, aumento de los triglicéridos por disminución de la gluconeogénesis y que contribuyen a la formación del hígado graso, incremento de la AST y ALT hepáticas y de las fosfatasas alcalinas, incremento de gammaglobulinas por lesión microsomal e inducción enzimática del hígado (no necesariamente daño hepático); trombocitopenia, anemia y leucopenia; disminución del K+, Mg++, Zn y P y elevación de los niveles de gamma-glutamiltransferasa en un 70% de los individuos. Son útiles además, los test de MASTA, CAGE, ASI para confirmar el diagnóstico (Vallejo, 1991) (tabla 12).
Intoxicación:
Reciente ingestión de una suficiente cantidad de alcohol como para producir cambios comportamentales maladaptativos por la desinhibición de los controles cognitivos. Síntomatología según la concentración sanguínea (Giraldo, 1989; Córdoba, 1991):
* Entre 50-150 mg %: Trastorno de memoria, atención y coordinación de ideas con aparente excitación y tendencia a la somnolencia posterior.
* Entre 150-250 mg%: Signos de ebriedad, a saber, logorrea, disartria, incoordinación de palabras, inestabilidad en la postura y la marcha, diplopia, nistagmus y pérdida del autocontrol. Poca percepción del dolor.
* Entre 250-350 mg %: Sueño, estupor e inconsciencia por compromiso del sistema reticular del tallo espinal.
* Entre 350-450 mg %: Compromiso de los centros bulbares vasomotor y respiratorio llevando a coma profundo, piel fría y húmeda, taquicardia, bradipnea y midriasis, que puede progresar a la muerte.
Otras complicaciones son: accidentes vehiculares, trauma encefalocraneano, fracturas, actos criminales, homicidios (especialmente en individuos con trastorno de personalidad antisocial), suicidio, amnesia y asocio de otras drogas (BZD, barbitúricos) (Giraldo, 1989; Dagadakis, 1993).
Intoxicación alcohólica idiosincrática:
También llamada intoxicación patológica. Consiste en un trastorno del comportamiento con agresión después de la ingesta de pequeñas cantidades de alcohol que no suelen causar intoxicación alguna en la mayoría de los consumidores. Es poco común.
Alucinosis alcohólica:
Alucinaciones vívidas persistentes (visuales y auditivas) sin delirium, en los 2 días siguientes a la disminución del consumo de alcohol en una persona dependiente (por más de 10 años) o por ingesta etílica incrementada significativamente. Se maneja con BZD (Lorazepam, 1-2 mg V.O. o I.M. o Diazepam, 5-10 mg V.O.) o con Haloperidol, 2-5 mg V.O. o I.M. c / 4 a 6 horas.
Celotipia alcohólica:
Shrestha et al., encontró que la celotipia puede estar presente en un 35% de hombres alcohólicos y en un 31% de mujeres alcohólicas. Si se excluyen los casos en los que puede estar presente realmente una situación que motive la celotipia, los mismos investigadores encontraron que la celotipia se presentaba en un 27% y 15% respectivamente (Shrestha, 1985).
Encefalopatía alcohólica (de Wernicke):
Síndrome agudo debido a la deficiencia de Tiamina con nistagmus, parálisis ocular, ataxia, confusión, confabulaciones, letargia, indiferencia, delirium leve, ansiedad, insomnio. Se maneja con Tiamina y Sulfato de Mg++. Puede culminar en una demencia tipo Korsakoff en un 84% de los casos.
Trastorno amnésico alcohólico (Demencia tipo Korsakoff):
Síndrome crónico debido a deficiencia de Tiamina que conduce al daño del núcleo dorsomedial del tálamo y de los cuerpos mamilares y a la atrofia difusa del lóbulo frontal. Son características del trastorno el compromiso para codificar nueva información, amnesia retrógrada y anterógrada (tanto de material verbal como visoespacial), confabulación, desorientación, nistagmus, ataxia y polineuritis. La amnesia retrógrada permite apreciar un gradiente temporal, con un recuerdo considerablemente mejor de eventos remotos que de eventos recientes (Albert et al., 1979). La combinación de trastornos de memoria declarativa y las habilidades lingüísticas intactas, explican en parte la tendencia de estos pacientes a confabular y a tener errores de tipo intrusivo. Un paciente con este trastorno puede ser diagnosticado erróneamente como un paciente con demencia tipo Alzheimer debido a que las alteraciones mnésicas de estos dos tipos de pacientes son muy similares, pero los pacientes con demencia tipo Alzheimer tienden a sufrir de anomia, acalculia y apraxia, tienden a exhibir mayores déficits visoespaciales y en la resolución de problemas, con un deterioro del coeficiente intelectual (I.Q), lo cual no es evidenciable en el paciente con demencia tipo Korsakoff (Delis, 1993). Se maneja con Tiamina, Clonidina y Propranolol. Coexiste a menudo con demencia alcohólica.
Tratamiento:
El manejo de la intoxicación comprende en primer término la permeabilización de las vías aéreas si es requerido, solicitar un dextrometer, ionograma, pruebas hepáticas (ALT, AST, Tiempo de protrombina), EKG... Practicar un lavado gástrico si no ha transcurrido mucho tiempo y si el paciente está consciente, administrar Tiamina, 100 mg I.V. + Dextrosa en agua destilada al 10%; en ocasiones se requiere inmovilizar al paciente y asociar Haloperidol o Clozapina o Tioridazina. Se ha descrito el uso de Naloxona en coma alcohólico (Córdoba, 1991). Tener en cuenta que los niveles de alcoholemia decrecen a razón de 50 mg /dl/ hora dependiendo de la función hepática y los niveles de alcohol-deshidrogenasa (Dagadakis, 1993).
Los objetivos del tratamiento de la abstinencia alcohólica son la liberación de síntomas, la prevención de reacciones de abstinencia severas y preparar al paciente para la rehabilitación a largo plazo (Sellers, 1988). Para iniciar el tratamiento, el paciente debe ser hospitalizado durante unos 5 a 10 días, con control de signos vitales cada 6 horas, disminución de los estimulantes medioambientales, manejo de las infecciones, los traumatismos, la deshidratación y la desnutrición. En el caso de pacientes con una buena condición física, con síntomas de abstinencia leves o moderados, podría considerarse el manejo ambulatorio (Hayashida et al., 1989). El manejo farmacológico se basa en la administración de (Sellers, 1988; Córdoba, 1991 ; Dagadakis, 1993):
* beta-bloqueadores (Atenolol) y Clonidina, 6 mgr./kg./dosis c / 8 horas (para disminuir la descarga adrenérgica y el temblor). Un estudio doble-ciego aleatorizado de Atenolol vs. placebo en pacientes con leve a moderado síndrome de abstinencia mostró que el Atenolol puede reducir los días de permanencia en el hospital, los requerimientos de benzodiacepinas y conducir a una normalización más rápida de los signos vitales, el comportamiento anormal y los signos de abstinencia (temblor, convulsiones y confusión) (Kraus et al., 1985).
* Tiamina, 50-200 mg / día I.M. o V.O. por 3 días más D.A.D. al 10%.
* Vitamina B, K y ácido fólico, 1 mg V.O. / día. Suplementos de potasio y magnesio pueden ser necesarios.
* Sulfato de Mg++ en caso de convulsiones, 1 gr. I.M. c / 6 horas por 2 días, más Carbamazepina, 400 (1er a 4o día) y 200 mg (5o día) o Fenitoína, 300 mg V.O. seguidos por 100 mg c / 8 horas.
* En caso de agitación, temblor o hipertensión, taquicardia o hipertermia, usar Clordiazepóxido, 25-100 mg c / 6 horas (o hasta la sedación leve) o Diazepam, 10 mg c / 6 horas (u otra BZD de acción prolongada como el Clonazepam). Dosis elevadas de BZD suelen ser necesarias para el control adecuado de los síntomas de abstinencia (Woo & Greenblatt, 1979). En ancianos se prefieren BZD como el Oxazepam, 120 mg. El Diazepam puede ser administrado I.V. (20 mg), seguido de una infusión continua de 20 mg / hora o hasta que el paciente alcance la sedación deseada. La Carbamazepina y el Ácido Valproico son agentes alternativos a las BZD (Roy-Byrne et al., 1989).
* Lidocaína por vía intravenosa puede ser necesaria para el tratamiento de las arritmias cardíacas.
* Los ADT como la Amitriptilina han sido usados en el control de los dolores asociados a la neuropatía periférica.
El proceso de requiere unas 2 semanas como mínimo y debe dar paso posteriormente a la deshabituación y rehabilitación. El objetivo de estos últimos es lograr un estado prolongado de total sobriedad, pero teniendo en cuenta que las recaídas son frecuentes, en especial en los primeros 3 meses del proceso. En el manejo a largo plazo del alcohólico, la farmacoterapia es mucho menos importante que la consejería del paciente y la familia y el ingreso a un programa de rehabilitación (Whitfield, 1988).
Se utiliza psicoterapia individual (de difícil ejecución porque el paciente rara vez reconoce la magnitud de su problema), la psicoterapia grupal (generalmente más efectiva), organizaciones de soporte como AA (alcohólicos anónimos), terapia familiar y psicofarmacoterapia. El Disulfiram es un fármaco que bloquea el metabolismo del alcohol conduciendo a la acumulación de acetaldehido y en consecuencia a una reacción displacentera que conduce a la disminución del consumo de alcohol. Se administra a dosis de 125-500 mg / día 24 horas después de la última bebida (en caso que recaiga), con conocimiento del paciente y por poco tiempo (1 a 2 meses). Los pacientes que utilizan 250 mg. son los que reportan menos días de consumo. Tiene el inconveniente que muchos pacientes no aceptan tomarse el medicamento por la posible reacción a experimentar y se requiere entonces de técnicas que involucran un contrato terapéutico o coerción legal para mejorar la aceptación del paciente (Fuller et al., 1986). La tasa de abstinencia al alcohol a un año posterior al inicio de la detoxificación es superior al 65%. Un 20% o más pueden alcanzar el estado de sobriedad sin tratamiento activo.
En cuanto al manejo de los sistemas de búsqueda y consumo de alcohol, se han utilizado antagonistas opiáceos como la Naloxona y la Naltrexona pues hay evidencia de estudios en animales y algunos en humanos que el alcohol incrementa la actividad opioide endógena (Meyer & Rounsaville, 1992). Un estudio doble-ciego de 12 semanas de duración se realizó en 72 sujetos alcohólicos, los cuales fueron aleatorizados para recibir Naltrexona 50 mg./día o placebo en adición al tratamiento psicosocial. El grupo de Naltrexona tuvo tasas más bajas de recaídas, menos días de consumo de alcohol y menos búsqueda de la bebida ; así sólo un 23% de este grupo recayeron vs. un 54.3% del grupo placebo (Volpicelli et al., 1992). Sin embargo, un estudio de los mismos autores mostró disminución en el placer proporcionado por el alcohol más no en la búsqueda del mismo (Volpicelli et al., 1995). Otro estudio doble-ciego controlado con 97 pacientes alcohólicos encontró resultados positivos, mostrando disminución en el número de recaídas para los pacientes del grupo de Naltrexona, incluso al cabo de 6 meses (O'Malley et al., 1992). Cuando ambos estudios fueron combinados, se observó que los pacientes tratados con placebo fueron 1.87 veces más susceptibles a recaer durante las 12 semanas de estudio y 2.78 veces más dados a beber fuertemente (más de 5 tragos / día) durante el mismo período, lo que se traduce en una reducción del 50% en las tasas de recaída de bebida fuerte y del 36% en las tasas de recaída de la abstinencia en los pacientes que recibieron Naltrexona (O'Malley et al., 1995).
Los ISRS como Fluoxetina y Citalopram han mostrado ser útiles en incrementar el número de días de abstinencia, disminuir el consumo de alcohol y el deseo de consumo tanto en sujetos deprimidos como en los que no lo están y que presentan una "baja dependencia" (7 tragos / día en promedio) o se ubican dentro de la categoría de "bebedores sociales" (Naranjo et al., 1987 ; 1990 ; 1992a ; 1992b). Pero la significancia clínica de estos estudios ha sido cuestionada debido a que no se incluyeron pacientes con dependencia al alcohol marcada, a que las reducciones en el consumo fueron modestas (menor al 17%) y con tendencia a desaparecer y a la corta duración de los estudios (2 semanas aproximadamente) ; lo que si parece disminuir en forma consistente es el deseo y búsqueda del alcohol (Kranzler et al., 1995). En sujetos con síntomas de ansiedad acompañantes se ha demostrado la utilidad de la Buspirona, un agonista 5-HT1A, pero con pocos efectos en la reducción del "craving" (Kranzler et al., 1994). El m-CPP, un agonista 5-HT1C, produce efectos transitorios similares a los del alcohol en sujetos abstinentes (Benkelfat et al., 1991). La Ritanserina, un antagonista de receptores 5-HT2, disminuye el deseo, el "craving" y la compulsión a beber en sujetos con altos consumos de alcohol y alcohólicos (Monti & Alterwain, 1991). Esto sugiere en forma indirecta, que en el alcoholismo se presenta una hipofunción serotoninérgica con sensibilización de receptores 5-HT2 estrechamente relacionada con el "craving" y los efectos reforzadores del alcohol.
El Tiapride a dosis de 100 mg./día probó ser mejor que el placebo en promover la abstinencia, la autoestima y la satisfacción con las situaciones vitales y en reducir el consumo de alcohol, el uso de los recursos de salud y los niveles de neuroticismo en 100 sujetes dependientes al alcohol (Shaw et al., 1994).
El Acamprosate es un medicamento desarrollado en Europa que parece reducir la excitabilidad neuronal que acompaña al uso crónico del alcohol, al parecer por alteraciones en la expresión genética de receptores de aminoácidos excitatorios. Varios estudios doble-ciego muestran que el Acamprosate incrementa el período de abstinencia en alcohólicos y acorta el período de recurrencias en aquellos que vuelven a consumir. Uno de ellos utilizó 272 pacientes y mostró que aquellos que recibieron Acamprosate mostraron tasas de abstinencia continua significativamente más altas que los tratados con placebo en los primeros 60 días de tratamiento (67% vs. 50%) y al final del tratamiento (48 semanas) (43% vs 21%, p = 0.005). Además, tuvieron una duración de la abstinencia más larga (224 vs. 163 días o 62% vs. 45% días abstinentes (p < 0.001). La toma del medicamento se acompañó de pocos efectos adversos (diarrea y cefalea). En un segundo período sin medicación (de 48 semanas más), 39% de los pacientes tratados con Acamprosate permanecieron abstinentes vs. 17% con placebo (p = 0.003) (Sass et al., 1996).

ESTIMULANTES DEL S.N.C.

1. Cocaína
Generalidades:
Alcaloide aislado por primera vez en 1858 de las hojas de la coca. En 1884 fue utilizada como anestésico y como tratamiento de la morfinomanía. En ese entonces se creía inofensiva (Freud en 1885 insistía en la inocuidad del tratamiento antidepresivo con cocaína); luego, el mismo Freud denunció los riesgos de dicha terapia. En Estados Unidos hizo su gran aparición en 1960 y 1970 siendo utilizada por los ejecutivos de entonces (aún hoy conocidos como "yuppies") (Freixa, 1984).
La cocaína es aspirada o inyectada y estimula potentemente el SNC llevando a un estado de ánimo exaltado, sensación de vigor y ausencia de fatiga. Ocasionalmente conduce a fenómenos alucinatorios auditivos, táctiles y visuales que llevan a situaciones de terror incontrolable con marcada agresividad. En algunas ocasiones se consume mezclada con heroína ("speedball") (American Psychiatric Association, 1994). Su uso crónico puede conducir a alucinaciones visuales, táctiles, olfativas y gustativas, vasoconstricción de la mucosa del tabique nasal con perforación del mismo algunas veces y compromiso neurovascular difuso, desorganizado y multifocal evidenciado por el fenómeno "Scalloping" en el SPECT. La dosis promedio de abuso por vía inhalatoria o vía oral es entre 8.7 y 14 mg./día; se inactiva rápidamente y por ello su efecto es efímero. La cocaína puede conducir a síntomas de abstinencia cuando el individuo ha utilizado altas dosis en forma frecuente, en parte por su corta vida media. Puede llevar a ideación paranoide, comportamiento agresivo, ansiedad, depresión, disfunción sexual y pérdida de peso. El abuso de cocaína es más común en pacientes con trastornos depresivos, trastorno ciclotímico y trastornos de personalidad (antisocial) (American Psychiatric Association, 1994).
Es importante aclarar que el fenómeno de adicción a la cocaína no debe involucrar a la tradición cultural de los indígenas de la región andina que mastican la hoja de coca en ceremonias religiosas y para disminuir el apetito y la fatiga (las sustancias psicoactivas no son en sí generadoras de adicción o problemas de salud mental, sino que dependen de un contexto cultural inapropiado para el desarrollo de tal efecto potencial).
Los altos costos de consumo de la cocaína pura, llevó al consumo de "base de coca", pasta de coca o bazuco, que por su impureza y sustancias agregadas (ácido benzoico, metanol, queroseno, ácido sulfúrico, talco, ladrillo...) permiten un costo menor pero a un gran precio para la salud, pues conlleva a lesiones pulmonares severas. Además conduce a la pigmentación ocre de los pulpejos índice y pulgar, de las encías y los carrillos y de los incisivos (Giraldo, 1989; Córdoba, 1991).
El bazuco es fumado, y un adicto puede llegar a necesitar hasta 30 a 40 cigarrillos (3 a 4 gr.) en una sola sesión. En Norteamérica, se utiliza mucho una preparación cristalina resultante de la mezcla de la droga con bicarbonato de sodio y que puede ser inhalada por combustión en el recipiente en que viene con un más rápido inicio de acción, el "crack" (Córdoba, 1991).
Puede asociarse a otras drogas para disminuir la ansiedad y la estimulación no placentera como alcohol, marihuana y BZD. La cocaína inyectada puede llevar a un mayor riesgo en la adquisición de la infección por el VIH, hepatitis, tuberculosis y otras infecciones pulmonares. Se asocia además a pérdida del apetito, pérdida de peso y desnutrición; pneumotórax, infarto agudo del miocardio, abruptio placentae, parto prematuro y neonatos de bajo peso al nacer con alto riesgo de muerte súbita y problemas de aprendizaje y atención, del ritmo circadiano y disfunción frontal posterior (Mandoki & Tapia, 1996).
En Antioquia la prevalencia de consumo de bazuco y cocaína a lo largo de la vida fue del 2.4% para cada droga y en Medellín el consumo en el último año de 1.7% y 3.1% respectivamente (Dirección Nacional de Estupefacientes, 1996).
Dependencia:
Los efectos iniciales de la cocaína son producidos por el bloqueo en la recaptación de noradrenalina, lo que conduce a un aumento en los efectos adrenérgicos a nivel del locus coeruleus, con taquicardia, hipertensión, vasoconstricción y diaforesis. Con la administración aguda de cocaína se evidencia en el PET una disminución del metabolismo de la glucosa a nivel de la corteza frontal, del polo temporal y la amígdala (London et al., 1990).
En cuanto a los mecanismos neurobioquímicos de las propiedades reforzadoras de consumo de la cocaína, se conoce que la cocaína se une al transportador presináptico bloqueando la recaptación de dopamina a nivel del striatum, responsable de la producción de los efectos psicoestimulantes (Giros et al., 1996 ; Volkow et al., 1997). Pero existe evidencia que la cocaína a largo plazo eleva los niveles de dopamina en vías mesolímbicas y mesocorticales (Ritz et al., 1987) y por ende en el núcleo accumbens y todo el sistema de refuerzo (Koob & Bloom, 1988 ; Hyman & Nestler, 1996) involucrado en el control del comportamiento motivado a través de receptores D1 y D2 (Koob, 1992 ; Self et al., 1996). Un estudio con 11 abusadores intravenosos de drogas fue llevado a cabo utilizando Raclopride radiomarcado para evaluar los efectos de 48 mg. de cocaína sobre los receptores D2 en el putamen. Tras la administración de la cocaína el Raclopride, un antagonista D2 y D3, fue desplazado de los receptores y se incrementó la dopamina en el putamen, sin relación alguna con los reportes subjetivos de estimulación y euforia (Schlaepfer et al., 1997). Adicionalmente, la cocaína bloquea los transportadores de otros neurotransmisores como la serotonina. Este incremento en los niveles de la serotonina causan una inhibición en la síntesis del neurotransmisor cuando la cocaína es usada crónicamente. Si el uso de cocaína es detenido, se producirá una hipofunción serotoninérgica debido a la inhibición de la síntesis de la serotonina, lo cual puede estar relacionado con el "craving" a la cocaína (Galloway, 1990). La exposición a estímulos que elicitan craving en 25 sujetos dependientes a la cocaína fue evaluada tras la disminución del triptófano sérico. El craving fue inducido por la exposición a un vídeo sobre el uso de la droga y por exponer a los pacientes a la parafernalia de la cocaína y evaluado por medio de escalas análogas visuales La depleción de triptófano atenuó la magnitud del craving inducido por los estímulos. La habituación a los estímulos sin embargo fue también importante, ya que en el grupo placebo con niveles de triptófano altos, el craving disminuyó al segundo día de evaluación. Los autores concluyen que el sistema serotoninérgico modula el craving inducido por estímulos medioambientales asociados a la administración de cocaína, quizá a través de la modulación de la actividad dopaminérgica (Satel et al., 1995). Los estudios en humanos para determinar los niveles de neurotransmisores en diferentes áreas cerebrales de usadores crónicos de cocaína son pocos. Un estudio post-mortem para determinar los niveles de dopamina y serotonina en nueve usadores crónicos de cocaína comparados con nueve controles reveló que la dopamina estaba disminuida en los primeros a nivel de la corteza frontal pero no a nivel striatal. Los niveles de serotonina, en cambio, se encontraron elevados en la corteza frontal (Little et al., 1996).
La hiperestimulación de vías dopaminérgicas y receptores D1, conduce a la activación de la vía del AMPc (CREB y c-fos) en neuronas del núcleo accumbens y striatum (por reducción de los niveles de proteína Gi), e incremento de los niveles de RNAm para dinorfina, un péptido opioide altamente selectivo para receptores k y que exhibe acciones inhibitorias en el SNC (Chavkin et al., 1982 ; Young et al., 1991 ; Nestler et al., 1993 ; Cole et al., 1995). La activación de los receptores k es aversiva y se asocia con disforia en humanos. La dinorfina actúa sobre neuronas dopaminérgicas del núcleo accumbens y el striatum ejerciendo una acción regulatoria tipo "feedback", disminuyendo la liberación de la dopamina y obligando al sujeto al incremento en el consumo (dosis y frecuencia) de la cocaína. Así, cuando el sujeto no consume la droga, los niveles de dopamina pueden disminuirse a tal punto que conducirán a la experimentación de síntomas de abstinencia, anhedonia y disforia (Hyman & Nestler, 1996). Se ha demostrado que drogas que conduzcan a una disminución de la proteína Gi o a una activación del AMPc a nivel del núcleo accumbens, conduce a mayores niveles de autoadministración de cocaína en ratas (refuerzo); mientras drogas con el efecto opuesto disminuyen la autoadministración (Self et al., 1994).
Un componente importante en la sensibilización comportamental a la estimulación psicomotora de la cocaína en animales es la dependencia al contexto ; así, animales pretratados en el mismo contexto medioambiental muestran sensibilización comportamental, mientras animales pretratados en otro contexto no muestran dicho fenómeno. Suficientes recurrencias de los comportamientos inducidos por la cocaína o episodios de comportamiento afectivo repetidos, permiten que el entorno asociado a la administración de la droga o a los episodios afectivos pueda llegar a evocar el fenómeno de sensibilización comportamental por sí mismo como una respuesta condicionada (Post et al., 1986).
Intoxicación:
Su uso excesivo y continuo puede llevar a psicosis tóxica de tipo esquizofreniforme. A dosis altas el paciente presenta inquietud, excitación, locuacidad y confusión, taquicardia, polipnea, midriasis, escalofríos y fiebre; trastornos de orientación, conciencia y pensamiento, agitación psicomotriz, estado maníaco - ansioso, alucinaciones táctiles, palidez y temblor con trastorno delirante (principalmente a los 4 años de consumo), convulsiones y arritmias e incluso paro cardiorespiratorio. Puede simular una esquizofrenia tipo paranoide con alucinaciones e ideas delirantes que puede persistir por semanas (Córdoba, 1991) (tabla 13).
En cuanto al bazuco, la sintomatología es similar, pero pueden darse además manifestaciones de euforia, disforia, alucinosis y psicosis exotóxica. La euforia se caracteriza por intenso placer, labilidad afectiva e hipervigilancia. La disforia aparece a las pocas horas con angustia intensa, apatía, agresividad y compulsión de fumar. Las alucinaciones pueden ser visuales, cutáneas, auditivas y olfatorias con interpretaciones delirantes de tipo persecutorio. En la fase de psicosis (tres días de consumo continuo) se presenta agitación psicomotriz, agresividad y tendencias suicidas u homicidas.
Abstinencia:
Gawin & Kleber describieron 2 fases en el síndrome de abstinencia a la cocaína : Etapa 1 (9 horas a 4 días después de la última dosis) caracterizada por agitación, depresión, anorexia y altos niveles de búsqueda de la droga por la sensibilización de autoreceptores dopaminérgicos; posteriormente, fatiga, hipersomnia e hiperfagia (tabla 14). Etapa 2 (1 a 10 semanas de la última dosis) caracterizada por sueño normal, eutimia, baja búsqueda de cocaína y bajos niveles de ansiedad, con anhedonia, anergia, ansiedad, aumento de la búsqueda de al droga ocurriendo episódicamente en los próximos 2 meses (Gawin & Kleber, 1986). La descontinuación del uso crónico de cocaína puede asociarse también a cambios en el EEG (predominancia de las ondas beta) por aumento de la actividad GABA, alteración en los patrones de secreción de prolactina, regulación de los receptores de dopamina y aumento en el metabolismo de la glucosa en el PET a nivel de ganglios basales y de la corteza bifrontal (Volkow et al., 1991) .
Tratamiento:
En lo que respecta al tratamiento, en la intoxicación severa debe procurarse el cuidado y monitoreo intensivos. Dar carbón activado o leche si se ha dado ingesta oral en los últimos 30 minutos. En caso de hipertensión, agitación, delirio o hiperpirexia, dar Clorpromazina, 50 mg I.V. o I.M. c / 6-8 h. y L.I.V.; Diazepam I.V. en caso de convulsiones; Propranolol, 1 mg I.V. (máximo 8 mg) si hay arritmias cardíacas (Córdoba, 1991).
Diferentes fármacos mejoran la función dopaminérgica y disminuyen la búsqueda de cocaína : La Amantadina (200-300 mg./día, siendo efectiva por espacio de 3 a 4 semanas debido a que su mecanismo de acción se basa en la depleción de dopamina), Bromocriptina (0.625-7.5 mg./día, agonista D2), L-dopa (útil en las primeras 2 semanas de abstinencia), Metilfenidato (desarrollo de tolerancia a largo plazo), Mazindol (bloquea la recaptación de catecolaminas) y Pergolida (O'Brien, 1997). La Desipramina ha mostrado alguna utilidad en la disminución de la recaída en pacientes que abandonan la droga, ayudando a la disminución de los síntomas depresivos propios de la suspensión y por la disminución de la sensibilidad de receptores dopaminérgicos postsinápticos (Gawin et al., 1989 ; Levin & Lehman, 1991 ; Dagadakis, 1993). El Bupropión demostró ser efectivo en un estudio abierto a dosis de 300 mg./día, incluso al cabo de 3 meses (Margolin et al., 1991). La Sertralina y la Fluoxetina han mostrado disminuir la búsqueda y el uso de cocaína en estudios abiertos (Kosten et al., 1992 ; Batki et al., 1993). Los antipsicóticos como el Flupentixol pueden ser efectivos por su efecto antidopaminérgico (Gawin et al., 1989).

2. Marihuana (cannabis)
Generalidades:
Se obtiene de las hojas y flores secas de la Cannabis Sativa (la resina de las inflorescencias da origen al Hashish utilizado por los orientales y al kifi de los pueblos norteafricanos como Marruecos). La resina contiene más de 60 sustancias llamadas cannabinoides, de las cuales el 9-delta-tetrahidrocannabinol (9-D-THC) es la responsable por la mayoría de los efectos psicoactivos.
Utilizada ampliamente por los pueblos mediterráneos y del oriente desde el 2737 antes de nuestra era con fines medicinales. Fue introducida a Europa a principios del siglo XIX por el ejército francés, penetrando en especial en los ambientes artísticos. Sólo entre 1951 a 1960 se extiende el consumo entre la generación "beat" (grupo de contracultura que protestaba contra los valores capitalistas). La favorable actitud hacia el cannabis alcanza su pico en 1978 para posteriormente llegar a ser legalizado su porte y consumo en varios estados de los EE.UU. La mayoría de los autores estima que la marihuana es la droga de uso ilícito más comúnmente usada en el mundo, con unos 200 a 300 millones de usuarios regulares y con un