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Trastornos en el control de impulsos - agresividad


Los trastornos en el control de impulsos se definen como la incapacidad para resistir o manejar un impulso que es peligroso para otros o para sí mismo, de etiología desconocida y curso crónico que suele verse agravada por el consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas; algunos pacientes presentan EEG anormal y signos neurológicos levemente patológicos. El impulso es una sensación de tensión que se va incrementando hasta el momento de cometer el acto, para luego del mismo experimentar placer y gratificación o simplemente la liberación de la tensión acumulada. Esta acción puede o no verse acompañada de culpa o autoreproche (American Psychiatric Association, 1994).

La agresión, por otra parte, es una respuesta o reacción a diferentes condiciones del medio externo o interno caracterizada por la expresión de un ataque no planeado contra sí mismo, contra objetos o contra otros individuos y que en muchos casos puede sugerir una afección orgánica cerebral.

TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE

Episodios de agresión que conducen a daños en otros y que pueden ser precedidos por un aura (tabla 1). En algunas ocasiones la intensidad de los mismos puede incrementarse con el tiempo. Es más común en hombres con historia familiar positiva. Debe diferenciarse del Trastorno explosivo aislado en el que sólo se presenta un episodio breve de violencia con conducta desproporcionada. Entre los episodios pueden encontrarse signos de impulsividad generalizada y agresividad. En individuos con trastorno de personalidad narcisística, obsesiva, paranoide o esquizoide pueden presentarse episodios explosivos de rabia cuando son sometidos a situaciones estresantes. La prevalencia del trastorno es rara.

A partir de algunos estudios, se ha podido observar que tras un trastorno en el control de impulsos subyace una perturbación en la neuroregulación central de serotonina (principalmente en áreas cerebrales como el núcleo del rafe o el núcleo supraquiasmático) con disminución del 5-HIAA en LCR, hipoglicemia y alcoholismo de inicio temprano: "Síndrome de serotonina baja" (Linnoila, & Virkkunen, 1992 ; Kruesi et al., 1992).

El tratamiento exhibe respuestas variables con fenotiazinas, Imipramina, litio, Carbamazepina (cuando el EEG muestra algunos cambios patológicos), Propranolol, psicoterapia de apoyo y terapia familiar.

CLEPTOMANÍA

Robos repetidos de objetos no siempre necesarios, a veces de poco valor y que el individuo podría costear, acompañados de sensación placentera (a pesar de ser un acto egodistónico), que empeora con el estrés y muchas veces conducen al individuo al arresto (tabla 2). Los objetos robados pueden ser guardados o retornados en forma clandestina. El robo es planeado, pero cuando el individuo se siente en peligro de arresto evita cometerlo y se realiza sin la colaboración de otros. Puede asociarse a otros trastornos mentales como Trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, Bulimia nerviosa y trastornos de personalidad. Más común en mujeres, detectado en menos del 5% de los que roban tiendas. Se han descrito tres formas diferentes, esporádica, episódica y crónica.

El tratamiento se realiza a base de psicoterapias de diversa orientación y en algunas ocasiones, antidepresivos de perfil serotoninérgico.

JUEGO PATOLÓGICO

Repetidos episodios de juego que conllevan a deudas, actividades ilegales y pérdidas socioeconómicas importantes (tabla 3). La impulsividad continúa aún cuando se deben altas sumas de dinero. Son frecuentes las distorsiones del pensamiento como supersticiones, sensación de poder o control, creencia que el dinero es la solución a todos los problemas... Los individuos suelen ser muy competitivos, energéticos, con poca tendencia al descanso, generosos en forma extravagante y se aburren fácilmente. Por su estilo de vida, están propensos a presentar condiciones médicas generales derivadas del estrés como H.T.A., enfermedad ácido-péptica o migraña. Los trastornos del afecto, déficit de atención / hiperactividad, dependencia o abuso de sustancias y trastornos de personalidad antisocial, narcisística o borderline pueden estar presentes.

El trastorno es más común en hombres (2 : 1); es de alta prevalencia (1-3%) y el curso suele ser progresivo hasta el deterioro marcado (20% presentan intentos suicidas).

El tratamiento consiste en psicoterapia de comportamental más terapia grupal. Debe darse tratamiento para la depresión, manía, disfunción sexual y abuso de sustancias en caso que estén presentes.

PIROMANÍA

Inicio de fogatas deliberada (planeada) e irresistiblemente, sin ganancia personal de por medio (como cobrar un seguro contra incendios, p.ej.) y de curso progresivo, sin considerar las consecuencias de su acción o disfrutando con la destrucción que ella pueda llevar (tabla 4). Es más frecuente en hombres que en mujeres, generalmente jóvenes y de estrato económico bajo. Su prevalencia y curso no han sido determinados.

El tratamiento es a base de psicoterapia de tipo comportamental. Puede llegar a requerirse hospitalización parcial o incluso total (en casos de larga evolución).

TRICOTILOMANÍA

Comportamiento compulsivo, considerado como variante del TOC que consiste en el arrancamiento compulsivo del cabello que conduce a áreas de calvicie no muy bien delimitadas (tabla 5). La compulsión es repetitiva y ofrece gratificación inicialmente, para luego dar paso a la agitación y la ansiedad. La tricofagia, el arrancamiento de los pelos de otras personas o animales o peluches o la onicofagia, el rascado o roer pueden acompañar al trastorno. El individuo niega el trastorno y trata de camuflar las áreas de alopecia. No se presenta en presencia de otros (excepto personas de su familia) y las situaciones sociales pueden ser evitadas. Puede acompañarse de otros trastornos mentales como Trastornos del afecto, trastornos de ansiedad o retardo mental.

El arrancamiento de los cabellos no se presenta sólo en la cabeza, puede comprometer también las pestañas y cejas, el vello púbico y el corporal. La tricofagia puede conducir a bezoares, bolas de pelo que causan obstrucción intestinal o que comprometen la absorción de nutrientes o llevan a sangrados intestinales. Al examen histológico de las áreas alopécicas se encuentran cabellos cortos y quebrados, folículos lesionados y sanos, con o sin restos de queratina y ausencia de inflamación. Es de curso variable con exacerbaciones y remisiones y se presenta más en mujeres (3.4% vs. 1.5% en hombres). Prevalencia del 3% a lo largo de la vida (Streichenwein & Thornby, 1995).

El tratamiento combina la psicoterapia de apoyo y comportamental con el manejo farmacológico a base de BZD para el control de la ansiedad y antidepresivos de acción serotoninérgica que parecen disminuir el comportamiento compulsivo, como la Fluoxetina y la Clomipramina, 25 a 250 mg./día (Swedo et al., 1989). La Clomipramina ha probado ser también más efectiva que la Desipramina en el tratamiento de la onicofagia (Leonard et al., 1991). Sin embargo, no existe una estrecha evidencia de la efectividad de este tipo de antidepresivos en la tricotilomanía, lo que ha llevado a pensar que la serotonina puede no ser el neurotransmisor disfuncional primario en este trastorno y que puede comportarse más bien como un neuromodulador de otros sistemas como el noradrenérgico (Streichenwein & Thornby, 1995).

AGRESIVIDAD

El término agresión se aplica a un rango de conductas que subyacen diversas motivaciones. En animales estas conductas son de dos tipos : predatoria (satisfacción de necesidades básicas) y de defensa (a partir de la experimentación del dolor). En la agresión humana intervienen muchos más factores como el género y la psicopatología. Aunque no hay diferencias de género en la agresividad, los hombres parecen manifestarla más frecuentemente, posiblemente por influencia androgénica (aunque más en relación con conducta dominante que con agresión propiamente dicha).

Puede presentarse hasta en el 10% de los pacientes con trastornos psiquiátricos crónicos (Tardiff & Sweillam, 1982) y hasta en el 44% de los pacientes deprimidos, en quienes se ha encontrado un aplanamiento en la respuesta de prolactina a la estimulación con TRH a diferencia de los deprimidos sin agresividad, lo que sugiere una gran disregulación serotoninérgica central (Fava et al., 1993 ; Rosenbaum et al., 1993).

Los pensamientos y actos suicidas, agresivos o impulsivos están relacionados con la disminución del 5-HIAA en LCR o disminución de la respuesta de prolactina ante agentes serotoninérgicos como la Fenfluramina (Coccaro et al., 1989a ; 1989b). Pero otros neurotransmisores como la noradrenalina también pueden verse afectados. Brown et al. Encontraron que los humanos con comportamiento impulsivo o agresivo tienen niveles incrementados de 5-MHPG (Brown et al., 1979). Incrementos en la dopamina cerebral (por liberación después de lesiones cerebrales) lleva a la agresión en modelos animales y humanos (Hamill et al., 1987).

En los niños con comportamiento disruptivo y altos niveles de agresividad se encontraron también bajos niveles de 5-HIAA en LCR tanto en la evaluación inicial como a los 2 años de seguimiento (Kruesi et al., 1990 ; 1992).

El riesgo que un individuo tiene de lesionarse a sí mismo demanda una rápida evaluación. Dicho riesgo puede ser evaluado a partir de : 1) presentación o historia de un reciente intento de autoagresión ; 2) ideación suicida y/o intento de autolesionarse ; 3) presencia de alucinaciones que conduzcan al paciente a lesionarse ; 4) inhabilidad para proporcionarse los cuidados básicos o confusión ; 5) sentido de desesperanza ; 6) reciente uso de alcohol u otras sustancias de abuso. Un individuo con riesgo de autolesionarse debe ser contenido en un ambiente seguro y tranquilo. En caso de ideación suicida o intento, el sujeto debe ser hospitalizado (voluntaria o involuntariamente). Aclarar en qué medida la ideación o intento suicida se ha convertido en una forma de manejar situaciones adversas y desarrollar otras alternativas. En caso de optarse por el alta, un plan de seguimiento debe ser instaurado. El riesgo que un individuo tiene de lesionar a los otros puede ser evaluado mediante : 1) historia de violencia hacia otros o sus propiedades ; 2) historia de amenazas a otros ; 3) agresión verbal ; 4) signos de conflicto físico reciente ; 5) historia de explosividad ; 6) abuso de alcohol u otras sustancias ; 7)confusión ; 8) trastornos de personalidad antisocial ; 9) psicosis (manía o elementos paranoides). Estos sujetos requieren un ambiente tranquilo con bajo número de estímulos bajo el efecto de una contención física y/o farmacológica.

Es necesario descartar si la causa del comportamiento violento es debida a un trastorno médico no psiquiátrico o al consumo de sustancias psicoactivas (delirium); con tal fin pueden requerirse algunos exámenes de laboratorio o técnicas imagenológicas ante la sospecha de una entidad en particular: TAC [TEC, ECV, tumores intracraneanos], niveles de cortisol plasmático [hipo o hiperadrenalismo], TSH - T3 [hipo o hipertiroidismo], glicemia [hipoglicemia], gases arteriales [hipoxia], HLG y sedimentación y a veces punción lumbar [infecciones (especialmente del SNC)], electrolitos [hipo e hipernatremia], niveles de alcohol en sangre, "screening" toxicológico (Dagadakis, 1993).

El comportamiento autoagresivo es un síndrome uniforme que comienza en la adultez temprana, se presenta en forma impulsiva como una forma de liberar tensión y puede ser visto como un continuum, desde formas leves o superficiales de autoagresión (onicofagia, halamiento del cabello, pellizcamiento de la piel) hasta actos ablativos como la autoamputación, autocastración, autoenucleación, quemaduras autoinfringidas o cabezazos (Pies & Popli, 1995). Es frecuente encontrarlo en pacientes con trastornos de la alimentación, farmacodependencia, retardo mental (con prevalencias hasta del 14% y asociación a la fase folicular del ciclo menstrual), autismo, síndrome de Lesch-Nyhan, síndrome de Prader-Willi y hasta adolescentes "normales" (Winchel & Stanley, 1991); aunque también ha sido descrito en esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. La calidad del afecto que precede a dicho comportamiento es caracterizada por la disforia. Dos grupos fueron diferenciados en un estudio con 54 pacientes femeninas hospitalizadas : aquellas con trastorno de personalidad borderline y aquellas que no lo tenían. Una pobre regulación del afecto podría ser la dimensión psicopatológica subyacente (Herpertz, 1995). Se han encontrado hallazgos biológicos de alteración dopaminérgica (activación de receptores D1 (hipersensibilidad) (Goldstein et al., 1985 ; Breese et al., 1989), actividad opioide cerebral excesiva con elevación de met-encefalinas en plasma (Coid et al., 1983) y depleción de serotonina (que podría llevar a una hipersensibilidad o "up-regulation" de receptores dopaminérgicos en vías nigroestriales (Van Praag et al., 1986).

El tratamiento del comportamiento agresivo o autoagresivo es sumamente variable y diverso. Los antipsicóticos son los más usados a nivel institucional (Winchel & Stanley, 1991). La Flufenazina, por ejemplo, fue encontrada efectiva en pacientes con Lesch-Nyhan (Goldstein et al., 1985). El uso de Haloperidol puede ser útil en pacientes con trastorno de personalidad Borderline, en especial para el control de la irritabilidad (Cornelius et al., 1993). Los antipsicóticos atípicos han probado ser promisorios en el manejo de la agresividad con menores efectos extrapiramidales y menor riesgo de discinesia tardía (Cohen & Underwood, 1994).

La Fluoxetina fue efectiva en cinco pacientes con trastorno de personalidad limítrofe, a diferencia de la Amitriptilina en un estudio previo (Soloff et al., 1986 ; Cornelius et al., 1991). La Fluoxetina también ha sido útil en pacientes autistas con TOC y pobre control de impulsos (Cook et al., 1992). El Litio, por su acción serotoninérgica, ha probado ser efectivo en pacientes con retardo mental y comportamiento agresivo (Lapierre & Reesal, 1986).

Los beta-bloqueadores como el Propranolol a dosis de 320 a 520 mg./día, pueden ser útiles en pacientes con síndromes cerebrales crónicos y agresividad (Yudofsky et al., 1981). La Naltrexona puede ser una alternativa en pacientes en niños autistas con agresividad y autoagresividad (Campbell et al., 1989). La Carbamazepina y el Valproato también exhiben reducciones significativas de la agresión en sujetos con retardo mental, epilepsia, trastorno afectivo bipolar o trastorno de personalidad borderline (Cowdry & Gardner, 1988 ; Kastner et al., 1993). Las BZD pueden desinhibir e incrementar la agresión en pacientes con demencia o pacientes con trastorno de personalidad borderline (Alprazolam) (Rosenbaum et al., 1984 ; Cole & Kando, 1993).

Pies & Popli recomiendan clasificar adecuadamente los pacientes con comportamiento agresivo o autoagresivo para decidir un apropiado tratamiento del mismo. Así, sujetos con trastornos de personalidad, daño cerebral o prominentes características obseso-compulsivas, pueden beneficiarse en primera instancia de ISRS ; siendo alternativas la CBZ, los beta-bloqueadores y el Litio, respectivamente. En sujetos con características psicóticas prominentes, es preferible iniciar con un antipsicótico estándar, dejando como alternativas al Litio, los anticonvulsivantes, la Clozapina o los ISRS (Pies & Popli, 1995).

SUICIDIO

DEFINICIÓN

Impulso autodestructivo que puede llevar a la muerte del que lo practica. Un acto suicida se define como un comportamiento (o gesto) adoptado voluntariamente por el paciente que puede llevarle a la muerte o lesiones de diversa índole; por lo tanto no hace referencia a sobredosis accidental, intento de incrementar la eficacia por ingestión masiva de una medicación, intoxicación con drogas, ni a otros tipos de autoagresión. La ideación suicida se define como pensamientos de muerte (auto o heteroinfringida) o a pensamientos acerca del suicidio con intentos de neutralización (American Psychiatric Association, 1994). Debido a la baja especificidad la ideación suicida sola es un pobre predictor del riesgo futuro de intento suicida. Es importante distinguir los pacientes que presentan un intento suicida fallido de aquellos cuyos intentos suicidas no representan un peligro médico inmediato. El comportamiento de estos últimos ha sido llamado parasuicidio o gesto suicida, el cual se caracteriza por la impulsividad y la utilización de métodos menos letales, muchas veces sin fines determinados de quitarse la vida. Las mujeres llevan a cabo más gestos suicidas, mientras los hombres presentan más suicidios consumados o intentos severos fallidos, los cuales se caracterizan por un mayor grado de planeación (Mann & Arango, 1992).

ETIOPATOGENIA

Desde el punto de vista biológico, los pensamientos y actos suicidas están relacionados en proporción directa con la disminución del 5-HIAA en LCR en pacientes deprimidos, esquizofrénicos y con trastornos de personalidad (Asberg et al., 1976, 1986 ; Traskman et al., 1981 ; Brown et al., 1982 ; Ninan et al., 1984 ; Traskman-Bendz et al., 1986 ; Roy et al., 1989 ; Traskman-Bendz et al., 1992 ; Cooper et al., 1992), al igual que lo reportado en pacientes con marcada impulsividad, violencia o agresión contra personas o propiedades (Virkkunen et al., 1989). Aunque estudios tempranos mostraban una reducción en el número de sitios de unión a la Imipramina radiomarcada en la corteza prefrontal de víctimas suicidas (Stanley et al., 1982), estudios posteriores han sido menos consistentes, mostrando que la unión de [3H]Imipramina estaba incrementada en algunas regiones cerebrales y disminuida en otras (Stanley & Mann, 1983 ; Gross-Isseroff et al., 1989). La disminución de serotonina (9.1 ng./ml. vs. 16.8 ng./ml. en sujetos sin tendencias suicidas) lleva a un incremento en el número de receptores 5-HT1A y 5-HT2A postsinápticos en corteza prefrontal ventral (área 9 de Brodmann) e hipocampo como manifestación de un "up-regulation" (Mann et al., 1986 ; Coccaro et al., 1988; Marazitti et al., 1989 ; Meltzer, 1990 ; Arango et al., 1990 ; López-Ibor, 1992). Un estudio comparó la unión del ácido lisérico y de pindolol radiomarcados para detectar su grado de unión a receptores 5-HT2A y b-adrenérgicos, respectivamente, en cerebros de 13 víctimas suicidas vs. 13 controles, permitiendo descubrir que la unión al receptor 5-HT2A es mayor en las capas corticales II y IV de la corteza prefrontal (sitios de mayor up-regulation y sensibilización del receptor) (Arango et al., 1992). La disminución de serotonina se debe a una alteración, posiblemente de origen genético, de las vías que se proyectan rostrocaudalmente desde los núcleos del rafe dorsal a la corteza prefrontal ventral para ejercer allí un efecto sobre neuronas GABAérgicas de tipo inhibitorio (Arango et al., 1997). Incluso, un polimorfismo en el gen de la triptófano-hidroxilasa ha sido asociado a comportamiento suicida en criminales alcohólicos y en individuos con depresión mayor (Mann et al., 1997). Por lo tanto, ya que la corteza prefrontal ventral está implicada en la función ejecutiva de inhibición, la disminución en el "input" de serotonina hacia esta región resulta en desinhibición y a una mayor propensión a comportamientos suicidas o heteroagresivos (los cuales suelen presentarse alternadamente en el mismo paciente) (Mann, J.J., 1995). Aunque en forma modesta, los niveles de serotonina o de 5-HIAA también se han encontrado disminuidos a nivel del tallo cerebral (Bourne et al., 1968 ; Mann, J.J. et al., 1989) .

Los niveles de prolactina en respuesta a la Fenfluramina (un inhibidor de la recaptación de serotonina que adicionalmente libera la serotonina presináptica almacenada en las vesículas y estimula directamente receptores postsinápticos) sirven como medida indirecta de la función serotoninérgica en el eje hipotálamo-hipofisiario. La prolactina es liberada por el estímulo serotoninérgico sobre receptores 5-HT1A y 5-HT2A / 2C (Siever et al., 1984 ; Weiss & Coccaro, 1997). En pacientes con comportamiento suicida de gran letalidad o en individuos con marcado comportamiento agresivo o impulsividad se ha demostrado una disminución en la respuesta de la prolactina a la Fenfluramina al igual que niveles muy bajos de 5-HIAA en LCR (Coccaro et al., 1988, 1989a ; Virkkunen et al., 1989 ; Malone et al., 1996). Los estudios con plaquetas ofrecen una buena fuente de estudio de receptores 5-HT2A en sujetos vivos porque tales receptores son similares a los encontrados en el cerebro (incluso desde el punto de vista de codificación genética), al punto de ser considerados como un marcador biológico para evaluar el evento suicida y la respuesta al tratamiento (sensibilidad del 55% y especificidad del 76%) durante el episodio en curso. En pacientes con intentos o ideación suicida se han reportado elevados números de receptores 5-HT2A en plaquetas (up-regulation) y aumento en su capacidad de unión al neurotransmisor, sin importar el diagnóstico acompañante. Desafortunadamente el número de receptores 5-HT2A plaquetarios se restablece cuando el paciente tiene resolución del episodio psiquiátrico subyacente (Pandey et al., 1995).

Se acepta actualmente que el up-regulation de los receptores 5-HT2A se debe a la disminución del neurotransmisor, pero algunos autores afirman que los cambios en el número y porcentaje de unión en pacientes con comportamiento suicida se deben a la interacción con otros sistemas aminérgicos (receptores adrenérgicos y del ácido gama aminobutírico) o con el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (por elevados niveles de cortisol en LCR) (Traskman et al., 1980 ; Arango et al., 1990). Los hallazgos en el sistema noradrenérgico, sin embargo, son menos consistentes que los del serotoninérgico. Las neuronas del locus coeruleus (23% menos) y los niveles de noradrenalina en el tallo cerebral están disminuidos en las víctimas suicidas, con incremento de los receptores a2 adrenérgicos en dicha área cerebral (Mann et al., 1986 ; Arango et al., 1992). Adicionalmente, los niveles de tirosina-hidroxilasa, enzima implicada en la síntesis de noradrenalina, están elevados en forma compensatoria. A nivel de corteza prefrontal la situación es diferente, pues los niveles de noradrenalina están elevados y los receptores beta1 y alfa1 adrenérgicos aunque incrementados, presentan un estado conformacional de baja afinidad por el neurotransmisor (desensibilización) (Mann et al. 1998).

Mann propone un modelo diátesis-estrés para explicar diferentes manifestaciones de intentos suicidas que corresponden a diferentes hallazgos neurobiológicos. Estresores típicos asociados a intentos suicidas que se expresan como hiperactividad del sistema noradrenérgico incluyen : episodios agudos de un trastorno psiquiátrico, episodio de consumo de alcohol o sedantes que desinhiben al individuo, una enfermedad médica aguda o eventos vitales adversos. En cambio, otros individuos presentan una vulnerabilidad o predisposición al comportamiento suicida sin importar el tipo de estresores o su severidad con una considerable estabilidad a través del tiempo. La severidad de la depresión, por ejemplo, no difiere entre los que ejecutan un intento suicidas y los que no, lo que sugiere que un factor adicional al estresor determina el riesgo suicida (Minkoff et al., 1973). La hipoactividad del sistema serotoninérgico a nivel de corteza prefrontal ventral y la disminución del 5-HIAA en LCR pueden servir como marcadores biológicos para eventos suicidas futuros independientemente del diagnóstico psiquiátrico (Asberg et al., 1986 ; Roy et al., 1986 ; Cooper et al., 1992), con excepción tal vez, de los pacientes con trastorno afectivo bipolar donde los que intentan el suicidio no difieren en los niveles de 5-HIAA en LCR con respecto a los que no lo intentan (Berrettini et al., 1986). En estos casos un intento suicida es seguido por múltiples intentos cuya letalidad se incrementa y el comportamiento suicida está determinado por factores genéticos, enfermedades crónicas (como epilepsia), migraña, enfermedad de Huntington, alcoholismo o dependencia a sustancias y niveles bajos de colesterol.

Existe suficiente evidencia para asegurar que los factores genéticos están involucrados en el suicidio y que posiblemente se trate de una herencia de tipo poligénico. La predisposición genética para el suicidio podría ser independiente del trastorno psiquiátrico subyacente. El factor genético puede ser una inhabilidad para controlar el comportamiento impulsivo y el trastorno psiquiátrico o el estrés medioambiental pueden servir como mecanismos potenciadores (Roy et al., 1997). Nielsen y colaboradores encontraron una asociación entre comportamiento suicida y una variante genética molecular. Identificaron un polimorfismo en el gen para la triptófano-hidroxilasa en el brazo corto del cromosoma 2 con la participación de 2 alelos : U y L. En impulsivos alcohólicos con bajos niveles de 5-HIAA en LCR se encontraron más genotipos LL y UL, al igual que en sujetos con múltiples intentos suicidas. Así, el alelo L se asoció al comportamiento suicida repetitivo. Este alelo puede ser el responsable de una capacidad reducida de la triptofano-hidroxilasa para hidroxilar el triptófano a serotonina (Nielsen et al., 1994).

Cuando se evaluaron las historias de 5845 pacientes psiquiátricos hospitalizados, Roy encontró que el 4.2% tenían una historia familiar de suicidio, pero esto fue mucho más notorio cuando los pacientes tenían un diagnóstico de trastorno afectivo, donde el 56.4% tenían antecedentes familiares positivos para suicidio (40.6% para unipolares y 37.9% para bipolares) (Roy, 1983). Garfinkel y colaboradores encontraron que en 505 adolescentes con intento suicida la historia familiar de comportamiento suicida es más evidente que en los controles (8.3% vs. 1.1%), especialmente si el intento suicida es severo (Garfinkel et al., 1982). Un porcentaje similar (11%) fue encontrado en un estudio con adultos (Robins et al., 1957). En los parientes de los pacientes del Iowa-500 Study (con diferentes diagnóticos psiquiátricos) se encontró un riesgo de suicidio casi 8 veces mayor que en los parientes de los controles. El riesgo también fue mayor (de unas 4 veces) cuando se compararon los parientes de primer grado de los pacientes que cometieron suicidio (29) con los parientes de los no suicidas. Igualmente, el riesgo fue mayor entre los parientes de pacientes deprimidos que entre los parientes de pacientes maníacos o esquizofrénicos (Tsuang, 1983). Un estudios con 176 mellizos de los cuales uno cometió suicidio mostró tasas de concordancia del 11.3% en MZ vs. 1.8% en DZ lo cual fue interpretado como estadísticamente significativo (p < 0.01) (Roy et al., 1991). Al combinar estos datos con los de otro estudio (399 mellizos en total), las diferencias se mantuvieron, con tasas de concordancia de 13.2% para MZ vs. 0.7% para DZ (Roy, 1993). Otro estudio con 35 mellizos evaluó las tasas de concordancia para intentos suicidas en los mellizos que vivían. 10 de los 26 mellizos MZ habían tenido al menos un intento suicida comparado con ninguno de los 9 mellizos DZ (p < 0.04) (Roy et al., 1995).

Las características de personalidad del individuo juegan también un papel importante en la génesis del comportamiento suicida. Desde la perspectiva cognitiva, se ha demostrado que los individuos suicidas tienen mucha dificultad para resolver problemas, su pensamiento es dicotómico (todo o nada) y son poco flexibles en sus operaciones cognitivas. Exhiben además un bajo umbral para el "dolor emocional", tienen redes de soporte social limitadas y caracterizadas por el conflicto frecuente y experimentan constantes e intensas situaciones de estrés vital (Chiles & Strosahl, 1993). Bajo esta perspectiva, el comportamiento suicida es visto como un comportamiento aprendido enfocado a la resolución de problemas y empleado cuando el individuo siente que no tiene otras opciones disponibles. El comportamiento suicida es formado y mantenido a través de reforzadores internos y externos : el alivio de la ansiedad y el aislamiento del entorno estresante, respectivamente. Existen tres condiciones básicas que predisponen a un individuo al comportamiento suicida : experimentar un dolor físico o emocional como intolerable, inescapable e interminable (Chiles et al., 1989).

EPIDEMIOLOGÍA

El Estudio de Salud Mental con una muestra de 15.045 entrevistados revela una prevalencia a lo largo de la vida de 5.6% para ideación suicida y de 1.5% para intento suicida, con mayor riesgo de ideación suicida en individuos entre los 25 y 29 años de edad (6.7%) y mayor riesgo de intento suicida en los individuos entre 38 y 49 años de edad (3.7%) seguido por el grupo de aquellos entre 25 y 29 años de edad (3.2%) (Torres & Montoya, 1997).

En Estados Unidos el suicidio es la novena causa de muerte con cerca de 30 mil casos en 1994 (11.2 / 100 mil hab./año), y se calcula que por cada suicidio consumado se presentan 10 a 20 intentos suicidas (Mann & Arango, 1992). Es más frecuente en mayores de 75 años que en jóvenes como en el resto de países industrializados. Sin embargo es la tercera causa de muerte que los que se ubican entre los 15 y los 24 años con tendencia al aumento (de 7.1 / 100 mil en 1986 a 16.6 / 100 mil en 1994). Los hombres cometen más suicidio que las mujeres y la proporción se ha incrementado en EUA de 3.1 en 1979 a 4.5 en 1994. Es más frecuente en hombres blancos (73%) que en negros. En hispanos que viven en EUA las tasas de suicidio son inferiores a las de los blancos caucásicos. Con respecto a los intentos suicidas, la prevalencia es mayor en mujeres, en jóvenes y en personas de una raza diferente a la blanca. Las tasas de prevalencia a lo largo de la vida para la población adulta están cercanas a 1.1% a 4.3% (Moscicki, 1997).

El suicidio consumado es también común en los países del este europeo, escandinavos (Suecia, Finlandia) y Japón. Platt estimó la tasa de suicidios en 24 países europeos en 33.2 y 12.1 por 100 mil hab./año para hombres y mujeres respectivamente (Chen & Ruch, 1993). En Suecia, Wasserman encontró tasas de intentos suicidas de 154.2, 182.8 y 169 por 100 mil para hombres, mujeres y ambos géneros combinados respectivamente (Wasserman & Spellerberg, 1989). En Nueva Zelanda, un estudio con 302 individuos que tuvieron intentos suicidas severos mostró una proporción similar entre hombres y mujeres (Beautrais et al., 1996). La mayor proporción de suicidio consumado en hombres parece deberse a que estos presentan una disminución de la actividad serotoninérgica dos a tres veces mayor que las mujeres (Mann, 1998).

En Colombia, el método más utilizado es la ingestión de venenos (insecticidas), le siguen en orden de frecuencia armas de fuego, ingestión de drogas y ahorcamiento. También se ven casos por lanzamiento al vacío, a un vehículo en marcha o desde el mismo, la sumersión y la incineración (Giraldo, 1989). En EUA el método más usado en los suicidios consumados son las armas de fuego quizá por su alta disponibilidad, pero el envenenamiento es el más frecuente cuando de intentos suicidas se trata (70%) (Moscicki, 1997).

FACTORES DE RIESGO

Son varios los factores de riesgo para suicidio como un trastorno psiquiátrico, intento o gesto suicida previo reciente, especialmente en ancianos (70% de los casos), manejo de armas, aislamiento, enfermedad médica crónica, terminal, dolorosa, debilitante, neoplásica o infecciosa (SIDA), desempleo, alcoholismo y farmacodependencia, habitar en área urbana, en clases sociales extremas, inmigración, encarcelamiento, edad mayor de 45 años, raza blanca, antecedentes familiares de suicidio, pérdida parental temprana, relaciones familiares caóticas y escasa prescripción psicotrópica (Roy, 1982 ; Heikkinen et al., 1992).

La prevalencia de trastornos psiquiátricos es alta tanto para suicidio consumado como para intentos suicidas severos no fatales. Las personas con un diagnóstico psiquiátrico tienen cuatro veces más riesgo de intento suicida que aquellos sin un diagnóstico psiquiátrico (el riesgo es superior a 18 veces si se cuenta con más de un diagnóstico psiquiátrico) (Moscicki, 1997). Para algunos autores un trastorno psiquiátrico es una condición necesaria para que el suicidio ocurra (Rich et al., 1986). Más del 90% de los pacientes que hacen un intento suicida severo tienen un trastorno psiquiátrico (el 56.6% dos o más trastornos en forma comórbida), principalmente trastornos del afecto y en menor medida, trastornos por el uso de sustancias psicoactivas, trastornos de conducta o personalidad antisocial y trastornos de ansiedad (principalmente en pacientes masculinos jóvenes). (Barraclough et al., 1974 ; Rich et al., 1986 ; Beautrais et al., 1996 ; Greenhill & Waslick, 1997). Algunos síntomas psiquiátricos parecen asociarse en mayor medida al comportamiento suicida : delirios o ataques de pánico en pacientes con depresión mayor, episodios mixtos en pacientes con trastorno afectivo bipolar o delirios paranoides o síntomas negativos en esquizofrenia (Mann, J.J., 1998). El suicidio consumado se presenta igualmente en una alta proporción de pacientes con diferentes trastornos psiquiátricos cuando se compara con tasas menores del 1% en la población general : trastorno depresivo mayor (15%), trastorno bipolar (10% a 20%), trastornos psicóticos (esquizofrenia) (10% a 13%), abuso de sustancias psicoactivas (15%), alcoholismo (10% a 25%), trastornos de personalidad (5% a 10%) (Roy, 1982 ; Jamison, 1986 ; Frances, 1986a, 1986b ; Goodwin & Jamison, 1990 ; Murphy & Wetzel, 1990 ; Harkavy-Friedman and Nelson, 1997).

En un estudio neoyorquino en 1635 casos de suicidio consumado entre 1992 y 1994, se encontró que la prescripción de psicotrópicos fue detectada sólo en el 16.4% de aquellos, sin que los mismos fuesen el método empleado en la mayoría de los casos. Cuando se logró detectar la presencia de antidepresivos o neurolépticos, se observó que más de la mitad de las víctimas utilizó un método letal diferente al de la ingestión masiva de aquellos (Marzuk et al., 1995).

En adolescentes, además de un trastorno psiquiátrico, la agresión impulsiva, el comportamiento suicida familiar, un intento suicida previo y el uso y abuso de sustancias, son factores de riesgo para suicidio consumado. Los intentos suicidas son más frecuentes en adolescentes con trastornos psiquiátricos (principalmente depresión mayor) y comportamiento antisocial. Estados emocionales intensos como ansiedad, rabia, desesperanza y depresión han sido descritos previos al intento suicida en este grupo de edad (Greenhill & Waslick, 1997). La ideación suicida en adolescentes es tan alta como el 60% según un estudio realizado en un "high-school" americano. Sin embargo, sólo una minoría llegaron a intentarlo (1.9% a 9%). Los intentos suicidas a su vez, son 10 a 20 veces más frecuentes que el suicidio consumado. Mientras en las adolescentes el intento suicida es más frecuente, en los adolescentes es el suicidio consumado es 2 a 3 veces más común. La sobredosis fue el método más usado en el intento, mientras el uso de armas y el salto al vacío fueron más usados para el suicidio (Harkavy-Friedman et al., 1987). El comportamiento suicida es más letal en ancianos, siendo las tasas de suicidio consumado mucho mayores que las de adultos jóvenes. La proporción entre intentos suicidas y suicidio consumado disminuye dramáticamente con la edad, de 200 : 1 en adultos jóvenes a 4 : 1 en la vejez (Parkin & Stengel, 1965). Un 7% a 33% de los ancianos con suicidio consumado presentaban una historia de intentos suicidas previos, vivían solos y expresaban sentimientos de desesperanza más que rabia o culpa. Los eventos vitales desencadenantes para el suicidio en ancianos (enfermedad física [cáncer, enfermedades del SNC, úlcera péptica, complicaciones cardiopulmonares, artritis reumatoidea y enfermedades urogenitales], trastornos psiquiátricos [depresión mayor] y otras pérdidas) son diferentes a los de los adultos jóvenes (problemas interpersonales, financieros, laborales y legales) (Conwell, 1997).

En adición a la edad y al género, otros factores demográficos interactúan con mecanismos de predisposición biológica y conducen a la presentación de diferentes tasas de suicidio de acuerdo a la raza, estado marital, religión o nivel laboral. Las tasas de suicidio son más altas en protestantes que en católicos o judíos, en desempleados, en solteros, divorciados y viudos (Giraldo, 1989 ; Chiles & Strosahl, 1993).

TRATAMIENTO (TERAPÉUTICA)

El tratamiento en caso de gestos o intentos suicidas consiste en hospitalizar al paciente o dejar en observación por lo menos 24 horas, ojalá contando con la aceptación del paciente, si no está inconsciente o en una crisis psicótica. Debe procurarse además, el manejo de las entidades psiquiátricas asociadas, terapia familiar, terapia cognitiva y la instauración de medidas preventivas como el retirar las armas de fuego de la casa.

La intervención terapéutica debe propender por enseñar al paciente a utilizar estrategias alternativas al comportamiento suicida y a reconocer eventos discretos que los impulsan al mismo. El énfasis no debe estar en prevenir la ocurrencia de la ideación suicida sino en ofrecer respuestas alternativas para la resolución de problemas (Chiles & Strosahl, 1993). Sin embargo, las diversas intervenciones terapéuticas y psicosociales que han sido evaluadas no revelan ningún efecto positivo en cuanto a la reducción de los intentos suicidas (Montgomery et al., 1992). La terapia comportamental (entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en el manejo de la ansiedad, y contratos de contingencia) demostró ser superior a la psicoterapia orientada al insight en la reducción de síntomas y a la reducción del comportamiento suicida en un seguimiento a 2 años de 24 pacientes con intento suicida que requirió hospitalización (Lieberman & Eckman, 1981).

Con respecto a la medicación, los antidepresivos fueron la causa más frecuente de muerte por ingestión de fármacos en 1983 y 1984 en EUA. La alta incidencia de suicidios se debió a la toxicidad de estos agentes, pero no se descarta que ellos mismos hayan inducido o promovido el comportamiento suicida, debido tal vez a la mejoría inicial de la iniciativa y del retardo psicomotora antes que la mejoría del afecto ("Rollback phenomenon" : así como la enfermedad remite, se dan recapitulaciones concomitantes, de etapas y síntomas de la misma) (Damluji & Ferguson, 1988). Los ADTs han sido clasificados según el índice de toxicidad fatal y de acuerdo al número de muertes por sobredosis entre 1975 y 1985 en Gran Bretaña. Los que poseen un perfil noradrenérgico como la Desipramina, Amitriptilina (46.9 muertes por millón de prescripciones), Nortriptilina (40.8) o Maprotilina (35.7) se ubican entre los más letales, a diferencia de los más serotoninérgicos como la Mianserina (6.2), Trazodone (11.0) y la Clomipramina (10.6) (Cassidy & Henry, 1987 ; Montgomery et al., 1989). Mianserina fue superior a la Amitriptilina en la disminución tanto de la ideación suicida como de los intentos suicidas (Inman, 1988). El uso de Maprotilina, en cambio, se acompaña de mayor número de intentos suicidas y de agresión, en estrecha correlación con los niveles incrementados de MHPG en LCR (Montgomery et al., 1992).

Los ISRS se han convertido en el manejo ideal no sólo de la depresión concomitante, sino también de los gestos y actos suicidas per se, ya que producen una mejoría más rápida (al cabo de 2 semanas de tratamiento) que los antidepresivos no serotoninérgicos los cuales alcanzan tal beneficio sólo al cabo de 4 a 6 semanas. Los nuevos antidepresivos son además seguros en sobredosis y se asocian a más bajas tasas de intentos suicidas por prescripción (Nathan et al., 1990 ; Beasley et al., 1991 ; Kapur et al., 1992 ; Montgomery et al., 1992). Un estudio evaluó a más de 1000 pacientes tratados para depresión con cinco clases de terapia antidepresiva : Fluoxetina sola o con ADT, ADT solos o con Litio, IMAOs y otros agentes. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de emergencia de ideación suicida asociada a cualquiera de los grupos de tratamiento. Desafortunadamente no se evaluaron por separado los diferentes ADT utilizados. Los autores concluyen que la Fluoxetina es un tratamiento altamente seguro y que no se encontró asociación alguna entre su administración y la aparición de comportamiento suicida (Fava & Rosenbaum, 1991).

A pesar de lo anterior persisten algunas inquietudes por afirmaciones que la ideación y el comportamiento suicida pueden aumentar tras el tratamiento con estos antidepresivos (Teicher et al., 1990). Se sugiere hacer un estrecho monitoreo en las primeras semanas del tratamiento con antidepresivos serotoninérgicos y prescribir dosis iniciales bajas en pacientes con alto riesgo suicida, para prevenir la presentación de acatisia, altamente ligada a la ideación suicida (Montgomery & Pinder, 1987 ; Rotschild & Locke, 1991 ; Kapur et al., 1992). Una excelente alternativa, que ha mostrado incluso tasas de reducción de intentos suicidas más significativas en pacientes deprimidos es la terapia electroconvulsiva (Avery & Winokur, 1976).

La Clozapina ha sido asociada a un menor comportamiento suicida en pacientes esquizofrénicos que el reportado con antipsicóticos clásicos, debido posiblemente a su mayor afinidad para bloquear receptores 5-HT2A. Los antipsicóticos clásicos pueden conducir a la presentación de acatisia por el bloqueo sobre receptores D2 a nivel de ganglios basales hasta en el 75% de los pacientes, lo cual ha sido ampliamente asociado a intento suicida (Van Putten et al., 1984 ; Drake & Ehrlich, 1985 ; Meltzer & Okayli, 1995). La Olanzapina, también ha demostrado ser eficaz en la reducción del comportamiento suicida en sujetos con esquizofrenia, mostrando mayor eficacia que el Haloperidol (Tollefson et al., 1996) y la Risperidona (Tran et al., 1997) en estudios a largo plazo. El Litio incrementa la actividad serotoninérgica y por ello ha demostrado ser eficaz en el manejo de los episodios depresivos del trastorno afectivo bipolar y en el manejo del comportamiento suicida en el mismo grupo de pacientes (Mann, 1998). Las BZD se asocian a un riesgo importante de desinhibición comportamental e intentos suicidas. En un estudio placebo controlado con Alprazolam, se demostró una diferencia significativa en la capacidad de este último de incrementar la suicidalidad y la agresión (Gardner & Cowdry, 1985). La Carbamazepina y el Ácido Valproico han mostrado efectos benéficos en el control de los síntomas explosivos de pacientes con trastorno de personalidad limítrofe, lo que sugiere un potencial beneficio en el control de la frecuencia e intensidad de los actos suicidas en estos pacientes (Stein et al., 1995).


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Tamayo JM. Trastornos del Control de Impulsos en "Psicofarmacologia On-Line" [cited 200_ Mes _]. Disponible en: URL: http://psicofarmacologia.info/Timpulsos.html

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